重症肌无力指南题库Word文件下载.docx

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在40岁之前，女性发病率高于男性；

在40-50岁之间男女发病率相当；

在50岁之后，男性发病率略高于女性。

一、临床表现和分类

1．临床表现

全身骨骼肌均可受累。

但在发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；

颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累。

经常从一组肌群无力开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。

部分患者短期内出现全身肌肉收缩无力，甚至发生肌无力危象。

骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性，晨轻暮重，活动后加重、休息后可减轻。

眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视是MG最常见的首发症状，见于80%以上的MG患者[2]；

还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等。

瞳孔大小正常，对光反应正常。

面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。

咀嚼肌受累可致咀嚼困难。

咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。

颈肌受累，以屈肌为著，出现头颈活动障碍、抬头困难或不能。

肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著。

呼吸肌无力可致呼吸困难、无力，部分病人可出现肌无力危象，需行人工辅助呼吸[3,4,5]。

2．临床分类：

改良Osserman分型

Ⅰ型：

眼肌型，病变仅局限于眼外肌，两年之内其他肌群不受累。

Ⅱ型：

全身型，有一组以上肌群受累。

ⅡA型：

轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。

ⅡB型：

中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活自理困难。

Ⅲ型：

重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽喉肌；

半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

Ⅳ型：

迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展。

两年内逐渐进展，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型进展，累及呼吸肌。

Ⅴ型：

肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩、无力。

二、实验室检查

1．甲基硫酸新斯的明试验：

成人肌内注射1.0-1.5mg，如有过量反应，可予以肌肉注射阿托品0.5mg，以消除其M胆碱样不良反应；

儿童可按0.02-0.03mg/kg，最大用药剂量不超过1.0mg。

注射前可参照MG临床绝对评分标准。

选取肌无力症状最明显的肌群，记录一次肌力，注射后每10分钟记录一次，持续记录60分钟。

以改善最显著时的单项绝对分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。

相对评分=（试验前该项记录评分-注射后每次记录评分）/试验前该项记录评分×

100%，作为试验结果判定值。

其中≤25%为阴性，>

25%-<

60%为可疑阳性，≥60%为阳性[6]。

如检测结果为阴性，不能排除MG的诊断。

2．肌电图检查：

（1）低频重复神经电刺激（RNS）：

指采用低频（2-5Hz）超强重复电刺激神经干，在相应肌肉记录复合肌肉动作电位。

常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。

持续时间为3秒，结果判断用第4或5波与第1波的波幅相比较，波幅衰竭10%以上为阳性，称为波幅递减。

服用胆碱酯酶抑制剂的MG患者需停药12-18小时后做此项检查，但需要充分考虑病情。

与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS（10-20Hz）检测，结果判断主要依据波幅递增的程度（递增100%以上为异常，称为波幅递增）。

（2）单纤维肌电图（SFEMG）：

使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”（Jitter）研究神经-肌肉传递功能，“颤抖”通常15-35μs；

超过55μs为“颤抖增宽”，一块肌肉记录20个“颤抖”中有2个或2个以上大于55μs则为异常。

检测过程中出现阻滞（block）也判定为异常。

SFEMG并非常规的检测手段，敏感性高。

SFEMG不受胆碱酯酶抑制剂影响。

主要用于眼肌型MG或临床怀疑MG但RNS未见异常的患者。

3．相关血清抗体的检测：

（1）骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体：

为诊断MG的特异性抗体，约50%-60%的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChR抗体；

约85%-90%的全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断。

如检测结果为阴性，不能排除MG诊断。

（2）抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体：

在部分AChR抗体阴性的全身型MG患者血中可检测到抗-MuSK抗体，其余患者可能存在抗LRP-4抗体、以及某些神经肌肉接头未知抗原的其他抗体或因抗体水平和/或亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。

抗-MuSK抗体阳性率，欧美国家患者较亚洲国家患者高。

（3）抗横纹肌抗体：

包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。

此类抗体在伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型MG或对常规治疗不敏感的MG患者中阳性率较高，但对MG诊断无直接帮助，可以作为提示和筛查胸腺瘤的标志物。

抗横纹肌抗体阳性则可能提示MG患者伴有胸腺肿瘤。

4．胸腺影像学检查：

约20%-25%左右的MG患者伴有胸腺肿瘤，约80%左右的MG患者伴有胸腺异常；

约20%-25%胸腺肿瘤患者可出现MG症状[7]。

纵膈CT，胸腺肿瘤检出率可达94%，部分MG患者的胸腺肿瘤需行增强CT扫描或核磁共振检查才能被发现。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断依据

（1）临床表现：

某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；

肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。

通常以眼外肌受累最常见。

（2）药理学表现：

新斯的明试验阳性。

（3）RNS检查低频刺激波幅递减10%以上；

SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。

（4）抗体：

多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗-MuSK抗体、抗LRP-4抗体。

在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和/或神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。

有条件的单位可检测患者血清抗AChR抗体等，有助于进一步明确诊断。

需除外其他疾病。

2．鉴别诊断

（1）眼肌型MG的鉴别诊断

①Miller-Fisher综合征：

属于Guillain-Barré

综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；

共济失调和腱反射消失；

肌电图示神经传导速度减慢；

脑脊液有蛋白-细胞分离现象，在部分病人可检测到GQ1b抗体。

②慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）：

属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。

肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有周围神经传导速度减慢。

血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。

③眼咽型肌营养不良（OPMD）：

属于进行性肌营养不良症，表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。

肌电图示肌源性损害。

血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。

④眶内占位病变：

眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。

眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。

⑤Graves眼病。

属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。

眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗TSH受体抗体（TRab）阳性或滴度高于界值。

⑥Meige综合征。

属于锥体外系疾病，表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。

服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。

（2）全身型MG的鉴别诊断

①Guillain-Barré

综合征：

免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。

肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。

脑脊液有蛋白-细胞分离现象。

②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：

免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。

肌电图示运动或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。

脑脊液有蛋白-细胞分离现象，周围神经活检有助于诊断。

③Lambert-Eaton综合征。

免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病，表现为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状（口干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等）。

肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电刺激可见波幅明显递增。

多继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤。

④进行性脊肌萎缩（PSMA）。

属于运动神经元病的亚型，表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失。

肌电图呈典型神经源性改变。

静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位，轻收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，最大用力收缩时运动单位电位减少，呈单纯相或混合相。

神经传导速度正常或接近正常范围，感觉神经传导速度正常。

⑤多发性肌炎：

多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛。

心肌酶显著升高、肌肉活检有助于诊断。

糖皮质激素治疗有效。

⑥肉毒中毒：

肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有LEMS样的自主神经症状。

肌电图示低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反应，取决于中毒程度。

对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。

⑦代谢性肌病。

肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为弛缓性肢体肌无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。

心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于诊断。

三、MG治疗

1．治疗方法

（1）胆碱酯酶抑制剂治疗：

此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者[8]。

不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。

胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。

副作用包括：

恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。

国内，一般最大剂量为480mg/日，分3-4次口服。

（2）免疫抑制药物治疗

①糖皮质激素：

是治疗MG的一线药物，可以使70%-80%的MG患者症状得到显著改善。

糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用，广泛应用于MG的治疗[9]。

目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素，包括醋酸泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松。

使用方法：

醋酸泼尼松0.5-1.0mg/kg/d晨顿服；

或20mg/d晨顿服（糖皮质激素剂量换算关系为：

5.0mg醋酸泼尼松=4mg甲基强的松龙=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸泼尼松5.0m