院感创建资料全文档格式.docx

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5.开展相关制度、规的培训。

说明：

为控制和预防传染病的传播和医源性感染,我院建立了感染性疾病科门诊,成立了医院感染管理组织和传染病防治工作领导组织,依据《中华人民国传染病防治法》.《医院感染管理办法》积极培训,落实相关制度。

材料目录：

1.人民医院感染管理组织及各级组织职责（2011-2012）

2.人民医院感染管理制度汇编

3.人民医院传染病防治工作领导小组（2011-2012）

4.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组（2011-2012）

5.传染病防治法培训（2011-2012）

6.医院感染管理培训（2011-2012）

【B】符合“C”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

我院制定了传染病管理制度.感染性疾病科工作人员职责，通过培训使得感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

1.感染性疾病科工作人员职责

2.传染病管理制度

3.传染病防治法培训（见4.9.1.1【C】）

4.医院感染管理培训（见4.9.1.1【C】）

【A】符合“B”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

说明:

我院制定传染病管理协调机制和流程,不断做好传染病防治与医院感染管理工作。

材料目录：

1.传染病疫情管理领导小组组织架构图

2.人民医院传染病处理机制与流程（2011-2012）

3.感染性疾病科消毒隔离制度

4.发热门诊消毒隔离制度（附：

发热门诊医务人员个人防护要求）

5.肠道门诊消毒隔离制度

5.霍乱应急处理预案

4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规.医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规.医疗设备和设施基本符合规，人员完全符合规。

（1）感染性疾病科门诊设置：

独立挂号收费.呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室.隔离观察室.检验室.放射检查室.药房（药柜）.专用卫生间.处置室和抢救室等，配备必要的医疗.防护设备和设施。

（2）感染性疾病科的设置要相对独立，部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学.抗菌药物应用.传染病学.流行病学等专业知识，接受过科学训练且具有丰富的临床经验。

2.对医护人员进行相关制度.规的培训。

按要求设立感染性疾病科,其建筑规.医疗设备和设施基本符合规，人员符合规,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。

1.感染性疾病患者就诊流程

2.感染性疾病科工作制度

3.结防门诊医生工作职责

5.发热门诊工作制度

6.肠道门诊工作制度

7.感染性疾病的诊治规培训（见4.9.1.1.【C】）

感染性疾病科或传染病分诊点建筑规.设备设施完全符合相关规，有独立的检验.放射检查室.药房。

感染性疾病科相对独立,有独立的检验.药房和专门卫生间。

材料目录:

1.感染性疾病科平面图

【A】符合“B”，

并感染性疾病科人员配置.梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。

1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训容至少包括：

（1）有关传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学.预防.诊断.治疗.职业暴露处理和防护等容。

2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

我院每年对新入院职工进行传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度的培训,并且让他们学习感染性疾病诊断.治疗.职业暴露处理和防护等容,经考核合格后正式上岗。

1.感染性疾病科岗前培训计划（见4.9.1.1【C】）

2.感染性疾病科新上岗人员培训《传染病管理与疾病防控信息报告.传染病暴露后处理》及考核

【B】符合“C”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规接诊和治疗传染病患者

通过培训后,工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规接诊和治疗传染病患者,不得推诿,拒治病人。

1.肠道门诊工作制度（见4.9.2.1.【C】）

2.传染病管理制度（见4.9.1.1.【B】）

3.发热门诊工作制度（见4.9.2.1.【C】）

【A】符合“B”，并根据新颁布或修订的规章规定期对工作人员进行再培训。

及时根据新颁布或修订的规章规定期对工作人员进行再培训,加强学习后的实际应用能力

1.新颁布的《医疗机构消毒技术规》科培训和全员培训

4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查.采样与处理以及相关控制传播措施。

1.落实预检.分诊制度。

2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规，及时报告疫情，规接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

按国家规定,落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规接诊和治疗传染病患者,成立传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

1.传染病预检分诊制度

3.首诊负责制度

5.突发公共卫生事件救治预案

6.重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组人员（见4.9.1.1.【C】）

1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程。

2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

3.职能部门履行监管职责。

我院积极协助区疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程,控制传染病传播。

1.传染病报告管理自查机制

2.水系霍乱弧菌采样与送检技术规

3.个案流行病学调查表

4.霍乱暴发疫情调查要点

5.督查记录（2011-2012）

1.传染病报告及时，感染性疾病管理规，无因管理问题导致传染病播散。

2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

传染病报告及时,专人负责,有专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援

1.传染病管理制度（见4.9.1.1.【B】）

2.传染病处理机制与流程（见4.9.1.1.【A】）

3.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组（见4.9.1.1【C】）

4.督查记录（见4.9.2.3.【B】）

4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整.充足，便于医务人员获取和使用。

3.凡接触血液.体液.分泌物.排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

根据标准预防的原则,医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,勤洗手,按规定戴手套

1.医务人员职业防护制度

2.个人防护用品使用SOP

3.医务人员职业安全与防护措施

1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。

根据标准预防的原则，采取标准防护措施,有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。

有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。

1.职业暴露预防用药的审批流程

2.职业暴露应急预案

3.医务人员职业暴露预防及处理SOP

4.人民医院职业暴露演练记录

5.人民医院职业暴露监测汇总分析（2011-2012）

6.督查记录（详见十九.医院感染管理与持续改进4.19.1.1【B】台帐）

1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。

2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

通过培训,相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率明显提高。

职业防护和职业暴露的培训（见4.9.1.1.【C】）

4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规处理医疗废物。

1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规。

2.各类医疗废物、污水处理符合相关规。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

我院对医务人员培训后,医务工作者对医疗废物知识熟悉并掌握.污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

1.医疗废物管理领导小组人员及职责（2011-2012）

2.医疗废物管理小组会议记录（2011-2012）

3.人民医院医疗废物管理制度.流程汇编

3.医疗废物管理专业培训和职业安全防护（见4.9.1.1.【C】）

6.医疗废物登记表（详见院感科台帐）

7.医疗废物管理应急预案（见《人民医院医疗废物管理制度.流程汇编》）

8.医疗废物协议书及院科二级管理目标责任书（2011-2012）

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查

医院定期对医疗废物管理制度和处理规进行督查。

督查记录（2011-2012）

医疗废物、污水处理符合规，监测合格，资料完整，通过环保部门评估

与环保部门加强合作,邀请他们来院指导,评估,污水处理符合规，监测合格。

1.人民医院污水处理工程设计合同

2.人民医院污水处理质量检测报告书（2011-2012）

3.污水处理管理制度

4.污水处理管理员职责

5.污水处理操作流程

6.监测记录（2011-2012）