消化疾病病史采集PPT文档格式.ppt

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恶心与呕吐的常见病因恶心与呕吐的常见病因

（一）反射性呕吐咽部刺激消化道疾病肝、胆、胰及腹膜疾病心血管疾病泌尿系统疾病

（二）中枢性呕吐

（二）中枢性呕吐中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病药物或化学毒物的作用内分泌及代谢障碍（三（三）前庭障碍性呕吐前庭障碍性呕吐迷路炎、迷路炎、Meniere病、晕动病病、晕动病青光眼青光眼（四四）神经性呕吐神经性呕吐为慢性呕吐中较常见为慢性呕吐中较常见的病因。

的病因。

（五五）其他全身性疾病其他全身性疾病各种感染、急性传染各种感染、急性传染病、高热、休克、中暑、病、高热、休克、中暑、缺氧。

缺氧。

（六（六）妊娠呕吐妊娠呕吐现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）腋窝：

36.5-37.736.5-37.7（多用于小儿、神志不清）（多用于小儿、神志不清）2424小时内波动范围不超过小时内波动范围不超过112.呕吐发生的时间及与进食呕吐发生的时间及与进食的关系的关系食物未到达胃内就发生呕吐食物未到达胃内就发生呕吐，多为食管的疾病，多为食管的疾病进食后即恶心、呕吐，呕后进食后即恶心、呕吐，呕后感觉轻松，常见于急性胃肠感觉轻松，常见于急性胃肠炎炎呕吐多发生在夜间，呕吐物呕吐多发生在夜间，呕吐物量多，有宿食，常见于幽门量多，有宿食，常见于幽门梗阻。

梗阻。

晨起呕吐见于早期妊娠、慢晨起呕吐见于早期妊娠、慢性酒精中毒性酒精中毒。

1.恶心和呕吐的关系恶心和呕吐的关系呕吐突然发生，不伴有恶心，且伴有明显头痛，常见于中枢神经系统疾病、血管神经性头痛呕吐伴有恶心，常见于消化道和肝、胆、胰腺疾病现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）腋窝：

36.5-37.736.5-37.7（多用于小儿、神志不清）（多用于小儿、神志不清）2424小时内波动范围不超过小时内波动范围不超过114.询问呕吐物的性状询问呕吐物的性状呕吐物有酸臭味及隔日的食呕吐物有酸臭味及隔日的食物，见于胃潴留、幽门梗阻物，见于胃潴留、幽门梗阻。

食后即吐，无酸味，多为食食后即吐，无酸味，多为食管梗阻。

管梗阻。

呕吐物含有大量酸性液体多呕吐物含有大量酸性液体多见于十二指肠溃疡、胃泌素见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤。

呕吐物为黄绿色的胆汁瘤。

呕吐物为黄绿色的胆汁，可能是十二指肠淤滞。

，可能是十二指肠淤滞。

呕吐物有粪臭味，见于小肠呕吐物有粪臭味，见于小肠梗阻。

3.3.询问呕吐的特点询问呕吐的特点呕吐不费力，进食即吐，吐呕吐不费力，进食即吐，吐出量不多，常因嗅到不愉快的出量不多，常因嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物而引起气味或看到厌恶的食物而引起，属于神经性呕吐。

，属于神经性呕吐。

呕吐呈喷射状，吐后不感觉呕吐呈喷射状，吐后不感觉轻松常见于颅内压增高。

轻松常见于颅内压增高。

呕吐时呈满口而出状态，常呕吐时呈满口而出状态，常见于幽门梗阻见于幽门梗阻。

现病史问诊要点（现病史问诊要点（伴随症状伴随症状）伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒，亦可见于甲状腺危象、Addison病危象伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。

伴眩晕迷路炎、Meniere病、晕动病，以及氨基糖苷类抗生素所致的前庭功能障碍伴发热、黄疸急性胆道感染或病毒性肝炎黄疸前期现病史问诊要点（现病史问诊要点（其他其他）诊疗经过问诊诊疗经过问诊发病以来是否曾到医院就诊是否做过肝肾功能、血糖及脑脊液等检测，是否做过消化道造影、腹部B型超声、胃镜、结肠镜、头颅CT，检查结果如何。

治疗及用药情况，效果如何。

患病以来的一般情况问诊患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及体重变化既往史的问诊既往史的问诊既往腹部手术史、用药史，女性患者的月经史。

既往有无类似症状发作，有无消化系统疾病，有无肝胆及肾病史，有无糖尿病、高血压及心脑血管病史。

模拟试题模拟试题男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周诊断：

幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕吐时间次数及与腹胀关系呕吐物的性质气味和容量诱发因素及伴随症状（有无口渴尿少乏力手足搐搦等）发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2诊疗经过（3分）上消化道造影，胃镜检查结果内科治疗情况

（二）相关病史（3分）胃肝胆病史药物过敏史消化道出血（呕血、血便）消化道出血（呕血、血便）消化道出血消化道出血诊断思路与病史采集诊断思路与病史采集是否为消化道出血？

排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。

排除进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）是上消化道出血还是下消化道出血？

呕血还是血便，颜色性状如何？

出血量多少？

有无急性周围循环功能不全的症状目前有无活动性出血？

动态变化出血部位或病因？

呕血和/或血便的颜色和性状伴随症状或既往史针对呕血本身的问诊针对呕血本身的问诊呕吐物的颜色、性状呕吐物的颜色、性状呕血多为棕褐色呈咖啡渣样（水冲后带红色）若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血针对便血本身的问诊针对便血本身的问诊便血的颜色、性状上消化道出血的黑粪多为柏油样，具备稀、粘、黑、亮四个特点。

出血量大，速度快可以呈鲜红血便。

小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，也可呈柏油样便；

当小肠出血量多、排出较快时，则便血呈暗红色甚至呈较鲜红色的稀便。

结肠出血时，往往排出鲜红色或较鲜红的血便。

直肠下端出血血色鲜红，与排便有密切关系，排出的粪便与血液不混杂。

鲜红色的喷血、粪便带血或手纸带血见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉及肛门直肠损伤。

脓血便或黏液血便见于细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴痢疾、克罗恩病、溃疡性结肠炎、大肠癌等有无急性周围循环功能不全的症状有无急性周围循环功能不全的症状皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等症状脉搏细弱、呼吸加快、血压下降、休克等急性周围循环功能不全的症状伴随症状伴随症状伴上腹痛消化性溃疡或胃癌伴吞咽不适或吞咽困难反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管癌。

先剧烈呕吐胃内容物，而后呕鲜血：

见于Mellory-Weiss综合征。

在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生的呕血：

应考虑应激性溃疡的可能伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张：

提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。

伴随症状伴随症状伴黄疸：

肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。

伴发热：

应考虑急性胆管炎、急性传染病、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病伴皮肤黏膜出血：

应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。

伴皮肤黏膜血管瘤或毛细血管扩张：

提示上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致的出血伴随症状伴随症状腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻：

细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。

腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血管血栓形成或栓塞、膈疝等。

便血伴里急后重提示肛门、直肠疾病：

常见于痢疾、直肠炎、直肠癌。

伴腹部包块：

见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病诊疗经过的问诊诊疗经过的问诊发病以来是否曾到医院就诊是否做过血常规、尿常规、粪便检查，肝肾功能、肿瘤标记物，凝血功能、骨髓细胞学检测？

是否做过胃镜或结肠镜检查，消化道造影、腹部B超、腹部CT，MRI、选择性腹腔动脉造影等，检查结果如何？

治疗及用药情况，效果如何？

既往史的问诊既往史的问诊有无胃肠道疾病史，有无肝炎、血液病、尿毒症、结缔组织病及恶性肿瘤病史是否使用过抗凝药物，非甾体抗炎药、糖皮质激素及其他药物有无传染病接触史及疫区居住史，有无药物和食物过敏史呕血呕血/血便诊断流程血便诊断流程模拟试题模拟试题60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天诊断：

胃癌要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病现病史及相关病史史及相关病史的内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕血诱因性质量，是否与胃液相混隐痛性质程度放射，是否与进食有关是否伴有食欲不振消瘦乏力饮食习惯二便情况，有无黑便史2诊疗经过（3分）内科诊治情况影像学检查和内镜检查结果

（二）相关病史（3分）肝胆胰等上腹部脏器疾病史用药情况及药物过敏史模拟试题模拟试题女性，50岁，腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天诊断：

疾病：

肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕血的性质量次数是否伴有头晕心悸乏力出汗及黑便等肝炎肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史发病后有无食欲减退二便颜色变化皮肤瘙痒体重改变此次发病之诱因2诊疗经过（3分）原有疾患（肝病）诊疗情况此次发病后处理经过是否做过上消化道造影

（二）相关病史（3分）胃部疾病史胆道疾病史药物过敏史模拟试题模拟试题女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天诊断：

溃疡病出血要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）上腹痛发作季节诱因过程程度性质诱发因素及伴随症状（烧心反酸嗳气）黑便量色泽及伴随症状（心悸头晕出汗）进食睡眠体重和小便情况2诊疗经过（3分）内科传染科诊疗情况1分影像学及内镜诊断情况1分

（二）相关病史（3分）肝炎胆道病史2分药物应用情况及药物过敏史1分模拟试题模拟试题男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周诊断：

结肠癌要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）血便性质与量次数伴随症状（腹痛腹胀腹部包块）是否伴有大便习惯改变是否伴有消瘦乏力食欲下降，头晕心悸及小便情况2诊疗经过（3分）内科传染科诊疗情况血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况

（二）相关病史（3分）胃十二指肠疾病胃肠息肉病史肝胆疾病史药物过敏史或抗凝药物应用史腹痛腹痛（abdominalpain）重要性重要性患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产