先天性凝血因子缺乏Word格式文档下载.docx

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重型生后即发病，多在2岁内开始爬行时发病，少数延至5-6岁。

可表现皮肤黏膜出血、关节腔出血、肌肉及软组织血肿、内脏出血、中枢神经系统出血、创伤或手术后出血。

关节腔出血为本病特殊表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后，多见于膝、踝及肘关节。

（二）体征

各器官、脏器出血的相应体征。

（三）实验室检查

1.筛选实验：

APTT延长，延长的APTT可以被等量正常新鲜血浆纠正；

BT、PT、血小板计数均正常。

2.确诊实验：

测定FⅧ：

C水平，正常FⅧ：

C为50-150%。

根据FⅧ：

C减低程度，将血友病A分为：

分型FⅧ：

C出血程度

重型<

1%自发性出血，关节、软组织出血

中型1-5%创伤或手术后出血不止，偶见自发出血

轻型5-25%中等创伤或手术后出血不止

亚临床型25-45%大手术或严重创伤后出血不止

3、基因诊断

对血友病A家系中相关女性进行致病基因携带者诊断。

对确诊为携带者的女性在其妊娠早期进行产前诊断，避免血友病患儿的出生。

（四）鉴别诊断

l.血友病B：

本病的遗传特征、临床表现、筛选实验与血友病A相同，但FIX：

C减低而FⅧ：

C正常可以鉴别。

2.血管性假血友病（vWD）：

此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。

出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。

实验室检查：

BT延长，FⅧ：

C正常或降低，vWF:

Ag降低（2N型可正常），vWF：

RCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。

但不典型vWD的男性患者与轻型血友病A有时较难鉴别。

3.FXI缺乏症：

本病呈常染色体隐性遗传，两性均可发病，自发出血少见，FXI：

C降低。

4．获得性FⅧ缺乏：

可见于健康的老年人、自身免役性疾病、恶性肿瘤、妊娠及产后状态。

儿童少见。

由于患者体内产生了抗FⅧ抗体而出现FⅧ缺乏。

临床出血程度较重，皮肤黏膜、软组织出血常见，而关节出血少见。

抗FⅧ：

C抗体滴度升高。

【治疗】

1.预防：

参加适宜的体育活动，防止外伤：

注意口腔卫生，正确刷牙，并防止龋齿；

尽量避免手术，需手术时要补充凝血因子FⅧ；

尽可能避免肌肉、静脉注射，必须注射时，注射后至少指压5分钟。

禁用含有抗血小板功能的药物，如阿司匹林。

2.出血的治疗：

替代治疗

①制剂选择：

新鲜冰冻血浆，FⅧ浓缩制剂。

②剂量：

输入FⅧ浓缩剂1u/Kg可使血浆循环中FⅧ升高2%。

简单的剂量公式为：

FⅧ需要量=（需要达到的FⅧ浓度-病人基础FⅧ浓度）*体重（kg）*0.5

由于FⅧ的半衰期为8-12小时，故在首剂给予之后，应每8-12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。

1ml新鲜冰冻血浆中含FⅧ1u。

在严重出血时，要达到有效止血浓度需血浆量大，从而造成循环负荷过重，故严重出血时FⅧ浓缩制剂成为首选。

③下表列举了不同出血情况下FⅧ需要量，以供参考：

出血部位

期望达到FⅧ水平（%）

口腔黏膜、鼻出血

20-40

关节出血

30-50

肌肉出血

血尿

胃肠道出血

50-100

喉部出血

中枢神经系统出血

腹膜后出血

3.其他药物辅助治疗

①DDAVP（1-去氨-8-d-精氨酸-加压素）：

可增加FⅧ的血浆水平，用于轻型血友病患者。

剂量为0.3-0.5μg/kg.次静点，12小时可重复一次，每疗程2-5次。

此药也可经鼻腔滴入，剂量约为静脉给药量的10倍。

②抗纤溶药物（氨基己酸）：

可用于轻型患者，亦可与替代治疗同时使用。

对口腔、拔牙引起的出血效果好，在血尿、肾功能不全时不主张常规使用。

【并发症及处理】

抗FⅧ抗体:

血友病治疗过程中，25-30%重型血友病患儿可产生抗FⅧ抗体。

该抗体对FⅧ：

C有特异的中和反应。

治疗上可选用大剂量FⅧ浓缩剂及肾上腺皮质激素、环磷酰胺、IVIG，凝血酶原复合物或重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）。

也可使用血浆置换。

血友病B诊疗常规

血友病B（HemophiliaB）,也称凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，是一种由于FⅨ基因突变所引起的X-连锁隐性遗传性疾病,其发病率占活产男婴的1/25,000-30,000。

三、FⅨ的基因与蛋白质结构

FⅨ是一种维生素K依赖凝血因子，在肝脏合成，分子量为57KD。

FⅨ基因位于X染色体长臂的末端，基因长度为34kb，它的蛋白产物是维生素K依赖蛋白的一种，也是这一家族中最大的基因及位于X染色体上的唯一基因。

在正常人血浆中，FⅨ以酶原形式存在，只有在被凝血酶或内源性凝血途径中形成的FⅪa激活或外源性凝血途径中的组织因子/FⅦa复合物激活为FⅨa才能发挥凝血作用。

四、遗传特点

血友病B是X-连锁隐性遗传性疾病，与血友病A遗传方式相同。

（一）症状、体征：

血友病B的临床表现与血友病A类似，临床分型也相似。

但重型血友病B患者较血友病A为少；

此外，女性携带者发病比血友病A高，也有出血倾向。

（二）实验室检查

测定FⅨ：

C减低程度，将血友病B分为：

重型（<

1%）、中型（1-5%）、轻型（5-25%）。

l.获得性FⅨ缺乏：

由于患者体内产生了抗FⅨ抗体，出血表现与血友病相似，但出血程度较重。

可见于健康的老年人、自身免役性疾病、妊娠及产后状态。

抗FⅨ：

3.新生儿、维生素K缺乏、重症肝病和口服抗凝剂等药物，可引起FⅨ合成减少，常伴其他依赖维生素K的凝血因子的减少，维生素K可纠正。

尽量避免手术，需手术时要补充凝血因子FⅨ；

新鲜冰冻血浆、PCC（内含FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ因子）、FⅨ浓缩制剂。

输入FⅧ浓缩剂1u/Kg可使血浆循环中FⅨ升高1%。

FⅨ需要量=（需要达到的FⅨ浓度-病人基础FⅨ浓度）*体重（kg）*1.0

FⅨ的半衰期为12-24小时，在首剂给予之后每12-24小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。

1ml新鲜冰冻血浆中含FⅨ1u。

在严重出血时，要达到有效止血浓度需血浆量大，有造成循环负荷过重的危险。

凝血酶原复合物（PCC）：

因其含有多种其他凝血因子，增加了血友病治疗过程中并发血栓的危险。

③下表列举了不同出血情况下FⅨ需要量，以供参考：

出血程度及部位

期望达到FⅨ水平（%）

轻度出血（口腔黏膜、鼻、牙龈出血）

20-30

中度出血（关节、肌肉出血、血尿）

30-40

重度出血（喉部、腹膜后、中枢神经系统出血、外科大手术）

50-80

抗纤溶药物：

血友病治疗过程中，2-4%重型血友病患者可产生抗FⅨ抗体，其发生率低于血友病A发生因子Ⅸ抑制物者。

治疗上可选用大剂量FⅨ浓缩剂、凝血酶原复合物（PCC）或重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）。

血管性血友病诊疗常规

血管性血友病（vWD）是常见的遗传性出血性疾病之一。

1926年vonWillebrand首先在芬兰Bothnia湾的Aland岛上发现。

vWD是由于患者体内的vWF基因分子缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常的一种出血性疾病。

在较近的流行病学报告中，临床发病率高达125/100万，而有些轻型或亚临床型可能还没有被发现。

vWF是由血管内皮细胞和巨核细胞合成的一种糖蛋白，血浆半衰期为24小时。

vWF基因位于12号染色体段臂末端，占12号染色体的1%，长178kb。

vWF的正常生理功能包括：

①通过与血小板膜GPIb和GPIIb/IIIa以及内皮细胞胶原蛋白的结合，在止血过程中起桥梁作用，协助血小板黏附并聚集于损伤血管处。

②作为FⅧ的载体，结合后使FⅧ在血浆中保持稳定。

vWD的遗传方式多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，男女均可发病。

出血性疾病家族史。

反复自发的出血症状，皮肤紫癜、粘膜出血，特别是牙龈出血和鼻出血最为常见。

女性患者常有月经过多，可发生分娩后大出血。

少数患者可有关节、肌肉等部位出血现象。

随年龄增长，出血倾向可减轻。

1.测定BT、FⅧ：

C、vWF:

Ag定量测定、vWF:

Ag多聚物、vWF:

Rco、利托霉素诱发血小板聚集反应（RIPA）以确定vWD及分型。

2.vWD的分型：

临床资料

1型

2A型

2B型

2M型

2N型

3型

病因

vWF和FⅧ量的减少

vWF高分子和中分子多聚物缺乏

vWF高分子多聚物缺乏

vWF与血小板亲和力降低

vWF与FⅧ亲和力降低

vWF基因的全部或部分缺失

BT

延长或正常

延长

正常

vWF:

Ag

减低

正常或减低

显著减低

Rco

FⅧ：

C

明显减低

vWF多聚物

缺乏大/中多聚物

缺乏大多聚物

缺如

RIPA

增高

无

l.血友病A：

3型和2N型vWD可以有关节和肌肉出血，FⅧ减低，与血友