最新度全市医院管理考核细则Word文档下载推荐.docx

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此次调查以女生为主，男生只占很少比例，调查发现58％的学生月生活费基本在400元左右，其具体分布如（图1-1）1.落实院长管理责任。

1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。

5分

（二）创业优势分析

（一）对“漂亮女生”饰品店的分析

在大学生对DIY手工艺品价位调查中，发现有46%的女生认为在十元以下的价位是可以接受；

48%的认为在10-15元；

6%的则认为50-100元能接受。

如图1-2所示1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，落实续改进措施。

夏日的街头，吊带装、露背装、一步裙、迷你裙五彩缤纷、争妍斗艳。

爱美的女孩们不仅在服饰搭配上费尽心机，饰品的选择也十分讲究。

可惜在商店里买的项链、手链、手机挂坠等往往样式平淡无奇，还容易出现雷同现象。

2.严格执行《执业医师法》等法律、法规。

我们熟练的掌握计算机应用，我们可以在网上搜索一些流行因素，还可以把自己小店里的商品拿到网上去卖，为我们小店提供了多种经营方式。

2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%。

（4）信息技术优势5分

2-2严做到依法执业，行为规范。

无违反技术准入管理规定的现象；

医、护人员持证执业率达100%。

医师外出会诊符合规定。

15分

3、全面落实院、科两级负责制。

3-1有落实科主任负责制的相关制度，有考核科主任措施。

3-2能够体现科主任对科室质量、安全负总责，奖惩兑现。

3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。

3-4科主任、护士长有市发培训合格证，掌握一定的管理理论知。

4、质量监控组织健全，监控措施完善。

4-1有院、科两级质量监控组织。

10分

4-2院质控专职人员三级医院不少于5人，二级医院不少于2人。

4-3有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。

4-4建立完善的质量管理台帐。

5.加强资格准入。

5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。

二、质量安全（200分）

分值

得分

1.质量指标达标。

1-1根据等级医院质量指标要求全部达标。

20分

2.严格执行诊疗常规、规范。

2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。

2-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。

门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无不合格住院病历。

处方合格率100%。

30分

3.严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。

3-1核心制度人人知晓、执行到位。

疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。

讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。

4.强化“三基三严”训练。

4-1严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。

5.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，抢救及时。

5-1急诊绿色通道畅通；

抢救设施设备配套、完好率100%。

5-2值班医师胜任抢救工作，院内病区急会诊10分钟内到达；

病人处理及时、操作规范。

院总值班处理院内特发事件8分钟内到位。

5-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。

6.临床实验室质量控制符合要求。

6-1三级医院参加省、市室间质控,二级医院参加市室间质控。

室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。

7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。

7-1医院感染管理组织健全，监管严格，培训到位。

7-2重点部门布局合理，设施配套并规范使用。

7分

7-3消毒隔离措施落实到位。

8分

7-4医疗废物管理规范，分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。

8.临床用血科学合理。

8-1成份输血率≥90%。

8-2临床用血管理规范，无输血安全事故发生。

9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。

9-1有院领导分管，有职能部门负责；

有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；

投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；

记录翔实完整。

建有警务室。

9-2建立医疗不良事件报告制度，措施落实

9-3全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。

三、医疗技术（总分110分）

1、医疗技术水平

1-1诊疗科目设置体现高水平综合医院的要求。

内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、口腔科、皮肤科等：

应设二级专科（专业）和三级专科

37分

1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与综合医院功能和任务相适应的技术项目

23分

1-3建有一批技在区域范围内享有一定知名度的省级和市级重点专科（每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项，每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇，每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项）

13分

1-4心理卫生、营养、康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应。

设立临床输血科3分

4分

1-5具有较强的疑难杂症诊治能力

2、技术创新

2-1开展填补空白的成熟、适宜、先进的医疗技术，近三年开展有市级以上先进项目2项

2-2统计年度内，在统计源期刊发表发表一定数量文章，论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的15%。

四、医疗服务和医德医风（150分）

1.开展“构建和谐医患关系，让我们从细节做起”主题活动。

1-1围绕主题开展“双争”“三好一满意”活动，制定了详细的活动方案、计划、措施及考核、评比指标和奖惩措施，并付诸实施，取得明显成效。

1.优化门诊服务流程，简化就诊环节。

1-1科室布局合理，减少病人往返次数，方便病人就医。

1-2门诊开展“一站式”服务和导医服务。

1-3实行分散挂号；

实行划价、收费1次性服务。

1-4实行分科候诊；

对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。

1-5各窗口等候时间≤10分钟，等候人数≤10人。

1-6由检验人员集中采血检验和发放检查报告单。

2.改善门诊就诊环境，充分体现人性化服务。

2-1取消站立等候，等候区有足够的座椅；

配有轮椅、饮水设施、电话等设施；

医院内部或附近200米左右范围内有银行服务设施。

2-2有无障碍通道。

指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。

2-3门诊厕所设施良好；

干净整洁、无异味。

2-4输液室干净明亮；

1人1床或躺椅；

输液装置清洁便捷、排列整齐。

2-5诊查室、治疗室等私密性良好。

1医对1患进行诊治，无他人围观。

注射室、治疗室男、女分隔。

3.改善住院服务，满足病人需求。

3-1病人入院有人引导，并根据患方需要协助办理住院手续。

3-2行动不便的住院病人作特殊检查，有工作人员陪同。

3-3医院设有专为病员服务的后勤服务机构，开设电话求助，提供服务。

3-4较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

3-5病区临床医师在岗率达100%。

3-7住院病人平均住日、外科术前平均住院日符合规定

2.坚决贯彻卫生部和“八个不准”和省卫生厅的“五项禁令”，深入开展纠风专项治理活动，并取得明显成效。

2-1对收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠现象坚决整治。

对相关投诉进行了认真调查处理。

2-2对收受医疗设备、器械、药品、试剂等生产、经营企业或个人各种名义的回扣、提成和其他不正当利益现象深入整治。

2-3无对药品使用、仪器检查、临床检验等实行“开单提成”现象。

2-4无利用回扣、提成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽病人现象。

16分

3.建立督查、通报制度。

加强监督检查，落实行风建设各项措施。

3-1医院建立了行风建设督查制度每季度至少开展1次督查活动。

3-2督查情况实行全院通报。

五、护理工作（总分90分）

1、护理管理体系

1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理；

护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。

2分

1-2护理工作实行目标管理，责任明确。

有年计划、季安排、月重点和年度总结。

3分

2、护理队伍管理

2-1护理部主任具有本科以上学历或副高专业技术职称（三级医院为本科）；

科护士长、病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。

2-3医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比、病区实际开放床位数与病区执业护士数之比、手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。

12分

2-4具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%；

市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）；

主管护师占护士总数比≥20%。

2-5护士持证上岗，且有效注册；

未取得执业资格的护士不得单独值班。

2-6护士规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%；

护师以上人员继续教育覆盖率100%；

护理人员“三基”训练人人达标；

ICU、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训，并定期进行业