胸部外科病历示例文档格式.docx
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咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张。
甲状腺正常,气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。
右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。
其他部位未闻及干、湿罗音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
P2>A2。
检验血像:
血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×
109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。
尿常规及粪常规阴性。
痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。
体层片发现右上叶支气管根部阻塞。
CT扫描:
右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。
最后诊断(1992-2-5)初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶2.肺不张,右上叶
入院病历
姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人
性别男住 址浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄58岁入院日期1992-1-22
婚否已病史采取日期1992-1-22
籍贯河北保定病史记录日期1992-1-22
民族汉病史陈述者本人
主诉刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。
现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。
1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。
一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。
过去史平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。
否认其他传染病及皮肤病史。
近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:
无红眼和视物模糊史。
耳无流脓、耳鸣。
无鼻出血史。
无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系:
平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系:
无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
消化系:
无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系:
皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。
1958年结婚,妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。
有兄、妹各1个均健康。
体格检查
一般状况体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。
营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。
淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:
无畸形,无外伤及疤痕。
发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:
眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。
眼球运动自如,无突出或震颤。
结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡及斑翳。
晶状体不混浊。
两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。
耳部:
外耳道无分泌物,无牵拉痛。
乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形。
鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压
痛。
口腔:
无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。
6|78龋病,无缺
齿、残根、假牙。
齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。
舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。
咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。
颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。
甲状腺不肿大,未
触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部见胸部外科情况。
腹部 视诊:
腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,
莫菲征阴性,双肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。
肝、脾区均无叩击痛,无过
度反响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及
血管杂音。
外阴及肛门外生殖器:
发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。
阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。
肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。
指诊未发现异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;
肾区无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;
肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;
关节无红肿、畸形及运动障碍;
甲床无微血管搏动;
股动脉及肱动脉无枪击音;
桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。
神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;
两侧对称;
巴彬奇征克尼格征阴性。
胸科情况
胸部胸廓无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°
。
胸壁无肿块及扩张血管;
双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:
呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。
右上肺语颤略增强,无摩擦感。
右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。
右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:
未见心尖搏动,心前区无隆起。
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
擦感。
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
音。
右(cm)
肋间左(cm)
2.0Ⅱ2.5
2.5Ⅲ4.0
3.0Ⅳ6.5
Ⅴ8.5
检验及其他检查
血像:
白细胞计数7.8×
109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×
1212/L。
尿常规及粪常规:
阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。
体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。
小结
患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。
患者有吸烟史30余年。
体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。
X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶2,肺不张,右上叶
3.龋病6|783.龋病6|78
病程记录
1992-1-22
患者男性,河北保定人,已婚。
自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。
1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。
本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。
在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。
经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。
今日经门诊收治。
入院体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。
头颅无畸形,气管居中。
两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。
腹部无异常。
诊断讨论及诊疗计划经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。
根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;
但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。
诊疗计划:
①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。
必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。
②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。
申少常/余立
1991-1-28万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。
根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。
患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。
但患者目前有肺不张,咯痰较多,可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症