药店筹建申请书Word下载.doc

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拟办药店地址：

**********

联系人：

联系电话：

***--66265737

邮政编码：

******

申请时间：

2010年10月19日

受理时间：

河南省洛阳市食品药品监督管理局

零售药店筹建申请书

河南省洛阳市食品药品监督管理局：

本人***，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁，大专学历（临床专业）,原在洛宁县东关村卫生室工作,具有10年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。

现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。

我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。

特此申请，请予批准。

申请人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　

药品经营企业筹建申请表

申请人（单位）

名称

拟开办企业名称

拟注册地址

拟仓储地址

拟经营方式

□批发□零售□零售连锁

经济性质

拟经营范围

□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品

拟投资金额

批发千万元，零售万元，零售连锁万元

法定代表人

企业负责人

联系人

联系电话

申请开办企业的

主要理由

药学技术人员数

量及学历情况

备注

拟办药店法定代表人（负责人）简历表

姓　名

性　别

民　族

出生年月

现住址

文化程度

专业

职称

拟任职

单　位

拟任

职务

照片

（小1寸）

身份证　号码

从事医药行业工龄

联系地址

电　话

个　　　

人　　　

简　　　　

历

质量负责人（质量管理机构负责人）简历表

拟经营场所方位平面图

****永兴大药房

***实验二中

***东关中学

凤翼东路

无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为保证声明

本人（单位）保证：

一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。

如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）：

年月日

申报资料真实性保证声明

申报筹建零售药店所提供的文件资料及有关内容真实、可靠。

如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。

年月日