社区服务需求调查问卷Word文档格式.docx
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a.男
b.女
2.您的年龄？
a.少年：
18岁以下b.青年：
18—30岁c.中青年：
31—44岁
d.中年：
45—59岁e.老年：
60岁或以上
3.您的文化程度？
a.小学及以下b.初中c.高中、中专、技校d.大专及以上
4.您的职业：
a.学生
b.工人
c.农民
d.技术工
e.个体户
f.无业失业人员g.退休h.其他
5.您的兴趣爱好是（可多选）：
a.逛街/购物b.唱歌/跳舞c.上网（聊天.打游戏等）d.运动
e.棋牌f.看书
g.文学欣赏h.绘画书法i.看电视j.手工（编织裁剪）k.旅游l.其他（请备注）：
二.您对社区的看法
1.您认为目前社区环境状况？
a.很好
b.良好
c.一般
d.较差
2.您是否关心环境污染影响生活的质量？
a.关心
b.不关心
c.无所谓
3.您经常去居委会或社区文化活动中心？
a.经常
b.一般
c.偶尔
d.从没去过
4.您一般是通过来了解社区情况的？
a.居委会
b.社区举行活动
c.社区宣传栏
d.队长通知
e.村门口贴的通知
f.邻里告知h.其他
5.您所在社区哪些方面是您觉得满意的？
（可多选）
a.绿化环境b.卫生状况
c.社区周边基础设施
d.社区安全问题
e.医疗救助f.健身娱乐活动
g.无
h.其他_________
6.您希望社区服务中心为您提供哪些服务项目？
a.电脑培训
b.家电维修
c.日托服务
d.家政服务
e.劳务介绍
f.就业咨询
g.保险咨询
h.文体活动
i.心理咨询
j.各种讲座
k.棋牌室
l.爱心捐助点
m.图书借阅
n.电子阅览室
o.英语培训
p.法律咨询
q.其他____（请注明）
7.在所选的上述项目中请选出3样按重要性进行依次排列
1______
2______
3______（只填字母）
三.需求调查
1.生活中您最关心的事情是？
（可多选，最多选3项）。
a.就业b.子女教育c.婚姻关系d.保健养生/家庭成员的健康e.家庭经济收入f.养老问题g.婆媳关系h.就业或学业及个人前途i.其他
2.您在生活中遇到过哪些问题?
（可多选）
a.妇女疾病困扰b.婚/恋矛盾处理c.子女教育问题d.家庭暴力e.婆媳关系f.人际交往障碍g.就业困难h.休闲娱乐生活缺乏i.邻里纠纷j.其他
3.您希望获得以下哪些知识？
a.亲子教育b.健康保健c.心理健康d.避孕节育e.义工培训知识f.青春期教育
g.职业技能知识h.孕儿知识i.法律常识j.婚恋指导知识k.老年人护理知识l.其他
4.您认为社区文化应满足居民的哪些需求？
a.加强信息沟通
b.和睦邻里关系
c.丰富居民精神生活
d.提供多样化的健康娱乐方式
e.其他（请备注）：
5.您认为参与社区文化活动对自身而言的意义是什么？
a.丰富自己的精神生活
b.增进与家人的感情
c.与社区其他住户相处更融洽
d.没什么意义
6.以下开展的活动中，您感兴趣的有：
（多选题,最多选三个）
a.快乐亲子帮（亲子阅读会.妈妈厨房.亲子运动会等，促进亲子关系融合）
b.手工兴趣参与类（丝网花.串珠等各类手工活动，丰富兴趣爱好）
c.健身竞技类（乒乓球.瑜伽.健身操等各类运动，丰富休闲生活）
d.游戏娱乐类（游园活动/棋牌比赛等，丰富娱乐游戏生活）
e.文艺表演类（妇女节/端午节/中秋节等音乐舞蹈表演活动，丰富节假日生活）
f.科普知识讲座（反家暴/健康/法律/权益等知识宣传，增强精神文明知识）
g.社区居民聚会类（看电影/茶聊聚会/制作美食等，促进居民邻里和谐关系）
h.特殊疾病的了解（儿童/妇女/老年人疾病等特殊疾病知识的宣传，增加对疾病的认知）
7.若为您提供以上服务时，您愿意参加吗？
a.愿意b.看情况c.不愿意
8.你为什么乐意参加社区文化活动？
a.可以拿到小礼品
b.丰富自己的文化精神生活
c.空余时间比较多
d.为社区建设贡献一份力量
e.迫于外部的一些压力
9.您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适？
a.周一至周五白天b.周一至周五下班后c.周六d.周日e.其他
10.您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容？
a.社区宣传栏b.村门口贴通知
c.宣传单页发放d.队长告知e.电话/短信通知f.网上通讯工具
11.您对建设社区志愿者服务队的态度是：
a.很支持，积极参与b.肯定和支持但参与不多c.觉得无所谓d.不感兴趣，觉得没必要
12.您认为社区居民最主要的需求是：
a.就业b.贫困救助c.家政服务d.安全e.环境整治f.社区医疗文化活动g.体育健身
h.其它:
（请用文字说明）
四.如果您对建设社区服务有什么意见或建议，欢迎写在下面，谢谢！
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