普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5)Word格式.doc
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年月日
姓名
性别
出生年月
工作单位
人员类别
在职□
退休□
申报疾病病种
特殊病□
慢性病□
个人编号(IC卡号)
联系电话
病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并附相关资料
接诊医生(签名):
年月日
医院(医保科)意见:
年月日
科主任意见(签名):
年月日
患者单位意见:
(签章)
年月日
专家组意见:
1、审核是否通过:
2、审核未通过原因:
专家签名:
年月日
医保中心意见:
(签章)
年月日
制表:
普洱市医疗保险基金管理中心