妊娠的生物化学诊断Word下载.docx
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8万-32万
妊娠12-14周后
1万-2万
血,尿hCG测定的其它临床价值是:
①双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上,妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml,而双胎者为20000-40000ng/ml。
②若孕妇血中hCG水平低值或连续测定呈下降趋势,如妊娠55-110天时低于1000ng/ml者预示先兆流产。
③放射免疫法测定hCG的β-亚基(hCG-β)能早期发现异常妊娠性hCG-β显著高值可能为滋养叶细胞疾病。
葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。
④异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。
孕妇血尿中的hCG是内分泌测定诊断妊娠的基础。
目前临床测定血、尿中hCG常见方法为免疫学方法,可分为乳胶凝集抑制试验、单红细胞凝集抑制法、放射免疫法。
测定时可进行定性、定量、稀释、浓缩试验。
定性试验主要用于诊断早期妊娠、先兆流产预后的判定。
稀释试验常用于诊断滋养层细胞肿瘤。
浓缩试验是葡萄胎流产后,恶性葡萄胎绒毛瘤化疗或手术后随访治疗结果,了解有否残留病变或复发的重要检查方法,如浓缩300ml尿试验为阴性,一般认为体内无活跃的滋养层细胞。
(二)孕激素的测定
妊娠8周以后孕激素主要来源于胎盘,妊娠晚期孕酮的产生量为180-280mg/d,且孕酮量大致与产生它的胎盘重量成比例,故孕妇血中孕酮水平能反映胎盘的状况。
血清孕酮在妊娠各期的水平见表14-4。
孕酮的主要代谢产物孕烷二醇E2经尿液排泄,因此尿中孕烷二醇的排泄量与血中孕酮量成正比,测定尿孕烷二醇排出量能间接反映胎盘功能。
妊娠期尿E2值见表14-5。
妊娠后尿中E2排出量随着妊娠周期数增加而增加,直至
妊娠36周时达最高峰,以后保持恒定直至分娩,分娩后迅速减少,产后4-5天降至正常水平。
表14-4 妊娠期血孕酮量
妊娠周数
孕酮(nmol/L)
7
78.4
8
91.5
9-12
133
13-16
145.6
17-20
202.6
21-24
354.8
25-34
528.9
35-40
645
表14-5
妊娠尿E2值
尿E2(μmol/d)
16
16-65
20
19-81
24
37-100
28
59-160
32
69-206
36
41-240
40
72-197
血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可预示早产。
但鉴于此法个体差异较大,在作胎盘功能的估计时,临床意义不如雌三醇价值大。
(三)胎盘催乳素测定
目前认为胎盘激素(hPL)是与胎儿生长有关的主要激素,并可作为胎盘功能测定的指标。
由于在末次月经后5-6周时,应用放射免疫法即能检测出血中胎盘催乳素(hPL),故可作为早孕诊断的检查项目。
hPL为胎盘独有,半寿期较短,能迅速反映胎盘功能状态。
它在临床上的实用价值是①诊断滋养叶细胞疾病:
葡萄胎患者血中hPL值较正常妊娠值低,但hCG值反而增高。
所以hCG/hPL比值比正常妊娠时高100倍,而且在恶变时hPL更加降低,故同时测定这两种激素可诊断葡萄胎与随访此病患者。
②早孕时如连续测定hPL可衡量先兆流产的预后,hPL值偏低或呈下降趋势,提示妊娠将要或已经中止,可能会发生流产。
③高危妊娠的监护:
用放射免疫法测定妊娠35周后孕妇血浆hPL,若其值低下4.0μg/ml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息等情况。
必须注意到,hPL值和胎盘大小有一定关系,糖尿病合并妊娠和母儿血型不合病例,由于胎盘较大,hPL数值可以偏高。
母儿血型不合时还由于溶血首先累及胎儿,其次才累及胎盘,故hPL改变较晚。
测定hPL的方法有放射免疫法、血细胞凝集抑制反应、补体结合试验等,这些方法均可进行微量测定。
(四)雌激素的测定
雌激素的测定是卵巢与胎盘功能检查的主要项目。
雌激素在人体卵巢、肾上腺、胎盘内产生,到肝内灭活,经肾由尿液排出,故可供检查雌激素的标本有血、尿及羊水。
雌激素可分为雌酮、雌二醇、雌三醇。
雌三醇是前二者的代谢产物,为检查的重点。
未孕妇女雌激素检查常用于判断卵巢功能,而妊娠期其测定意义就广泛得多。
孕妇血与尿液雌激素的测定,是判断胎儿、胎盘功能及预测胎儿预后较可信的方法。
应用放射免疫法测定孕妇血中雌三醇(E3)值可了解胎儿状态。
妊娠中期、末期尿液E3系雌激素排泄量的500-1000倍,E3的前体脱氢表雄酮硫酸酯、16α-羟脱氢表雄酮等均来自胎儿,故随妊娠月份增长尿液E3排泄量也相应增加。
妊娠20周时E3排泄量最低值为2mg/24小时尿液,以后每2周至少增加1mg,至妊娠40周时E3排泄量至少为12mg/24小时尿液,一般正常妊娠时应在30mg左右。
若低于12mg/24小时尿液,提示胎盘功能不良,出现宫内胎儿生长迟缓、先兆子痫、胎儿畸形、先天性肝、肾上腺功能不全及葡萄胎等情况。
由于血浆E3含量随妊娠进展而增加,到妊娠22-23周时已达8μg/dl,33-39周时为20μg/dl,直到40周时其含量才稍降。
因此有人主张测定血清E3值监护胎儿安全。
当孕妇血清E3下降而雌二醇(E2)反见增高时预示早产。
对于高危妊娠的监护须连续测定E3才有诊断价值,过期妊娠的E3值下降缓慢,先兆子痫与宫内生长迟缓则E3下降较快。
糖尿病孕妇常易发生胎儿-胎盘功能急骤变化,致胎儿突然死亡,故需每日作E3测定,并以测定血浆游离E3为妥。
目前提倡高危妊娠时于妊娠26周就需作E3的测定。
除测血、尿中的E3外,尿中雌四醇(E4)对于判断胎肝发育有特殊价值。
因为雌四醇前体主要为雌二醇(或雌三醇),雌二醇经胎肝独有的15α、16α-羟化酶作用生成雌四醇。
如孕妇血、尿中雌四醇低值,常意味胎肝先天性缺陷,可发生宫内死胎。
因此测定妇女尿中雌四醇排泄量可作为宫内诊断(intrauteringdiagnosis)指征,能了解胎肝发育状况。
临床上常以雌三醇来表示雌激素的含量,这是因为:
妊娠期雌三醇主要由胎儿胎盘复合体产生,测定孕妇尿中雌三醇的排泄量,可以反映胎儿胎盘的功能状态;
雌三醇在妊娠32周后尿中排量急剧上升,正常足月妊娠时尿中雌三醇的排出量平均值约24.4mg/24h尿(15.35-33.25mg/24h尿),而雌酮与雌二醇极少,尿中雌三醇可以代表雌激素整体水平。
尿中雌三醇含量减少常见于:
①胎儿肾上腺皮质功能减退,如先天性肾上腺皮质发育不全、无脑儿、孕妇服用皮质类激素致胎儿肾上腺被抑制。
②胎盘缺乏硫酸酯酶,不能产生雌三醇。
③孕妇肝肾功能不全。
④生活在高原区的孕妇。
尿中雌三醇含量增多的原因有:
①多胎妊娠及胎儿体重大,肾上腺皮质功能增加。
②胎儿患先天性肾上腺皮质功能亢进症。
③糖尿病合并妊娠时胎儿体重过大,雌三醇排出量偏高(可正常)。
④母儿血型不合。
由于血浆中雌三醇值逐日变化很大,测定方法不够普及,故有待进一步实践。
(五)硫酸脱氢表雄酮负荷试验
给孕妇静脉注射硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)50mg,注射前后分别测定24小时尿雌三醇(E3)及17酮类固醇(17-Ks),观察E3/17-Ks比值的变化。
正常妊娠末期注射DHEAS后E3、17-Ks同时显著增高,但E3增高的幅度大,E3/17-Ks比值从注射前的3.3上升到注射后的5.97,说明胎盘功能正常,胎儿安全。
若E3/17-Ks比值下降,则说明胎盘转化DHEAS为E3的能力下降,提示胎盘功能不佳,易发生低体重儿、新生儿窒息、死胎等恶果。
二、血清酶类检查
正常妊娠时从孕妇血清中可测到多种胎盘产生的酶,且其含量能反映胎盘的功能状态,临床应用较多的是:
(一)催产素酶
主要为胱氨酸氨肽酶(L-cystine-aminopeptidase,CAP)此酶由胎盘合体滋养层和细胞产生,其作用是可使催产素分子中胱氨酸与酪氨酸之间的共价键断裂,使催产素灭活。
CAP由胎盘合成分泌后仅见于孕妇血中,脐血和羊水中测不到,连续测定CAP对估计胎盘功能有一定价值。
CAP活性自妊娠2个月即可在孕妇血中测出,且随妊娠进展而逐渐增加。
表14-6显示了血清催产素酶的正常值。
胎盘娩出后24小时,血清CAP活性减半,产后7天恢复到非妊娠期水平。
表14-6 血清催产素酶的正常值
催产素酶活性(U/L)
非妊娠期
15-35
15-65
25
25-90
30
35-125
35
45-175
65-240
孕妇血清催产素酶活性超过正常值常预示双胎妊娠;
如持续低值则表明胎盘功能不良,有分娩低体重儿的可能;
如突然发生急剧降低则说明胎盘功能有急性障碍,有可能早产或死胎。
(二)耐热性碱性磷酸酶(HSAP)
胎盘产生的碱性磷酸酶与来源于肝、骨及肠的碱性磷酸酶不同,它具有抗热性。
当加热到65℃,历时30分钟后,其它来源的碱性磷酸酶均失活,但不影响胎盘碱性磷酸酶活性,故称为耐热性磷酸酶(heat-stablealkalinephosphatase,HSAP)。
通常用比色法测定血清HSAP。
方法是先测定碱性磷酸酶总活性,然后加热再测定HSAP活性。
妊娠16-20周时即可在孕妇血清中测出HSAP活性,并随妊娠期进展而持续增高,直至分娩。
HSAP正常值与孕周关系如下:
孕周数
26
34
38
HSAP活性(μmol/L)
0.4
0.64
0.96
1.28
1.36
血清HSAP突然增高常见于胎盘梗死时大量滋养叶细胞崩解、破坏,预示胎儿处境危险。
相反,HSAP活性持续下降可能为死胎。
畸形与低体重儿。
妊娠晚期连续测定HSAP对估计胎儿预后有一定价值。
由于单凭此酶活性高低判断胎儿预后准确性受限,故应结合其它测定一起判断。
目前已应用凝胶过滤法、等电点聚集等生化技术成功地分离出血清胎盘型碱性磷酸酶,为研究妊娠时此酶的临床意义提供了新的手段。
(三)组氨酸酶
也叫二胺氧化酶(diamineoxydase,DAO)。
由胎盘蜕膜产生,妊娠后9-18天即能在血清中测出,妊娠6周开始逐渐增高,其含量随妊娠进展而增加,妊娠20周时达峰值,较非妊娠时增加1000倍,产后下降。
DAO妊娠8周和12周的平均值为1.5U/L和5.2U/L。
DAO测定可作为观察胎盘功能的指标,对妊娠早、中期预后有诊断价值。
血清DAO水平低下则提示胎儿代谢不良,常出现宫内发育迟缓、早产等不良预后。
三、妊娠期血浆蛋白质的变化及其临床意义
妊娠期孕妇体内蛋白质代谢处于正氮平衡状态,尤其是孕中、晚期更为显著。
妊娠后半期孕妇每天可储存约2-3g氮,其中50%供给胎儿、胎盘的发育生长,50%供给子宫、乳腺及母体其他