中国验配眼镜质量诚信示范店申请表模板Word文档下载推荐.docx

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中国验配眼镜质量诚信示范店申请表模板Word文档下载推荐.docx

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填写说明

1．企业名称须与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。

2．年销售额、缴税额、利润均按上年度填写。

3．申请书从网上下载,打印两份,（以下附件资料以A4纸形式复印两份）:

（1）企业法人营业执照;

（2）工业产品生产许可证书;

（3）申请产品近三年内的检验报告;

（4）三类医疗器械经营许可证（经营角膜接触镜产品的企业）;

（5）验光员、定配员的资质及学历证书复印件和2寸免冠照;

（6）企业获得相关荣誉证书复印件;

（7）企业服务承诺;

4．申请书封面必须加盖企业公章（附件资料须加盖公章）。

5．提供4～6张企业形象图片,以供宣传使用。

6．申请企业由当地行业协会填写意见,如当地无协会由质检部门填写意见。

7．填写须真实。

表一

申请企业信息登记表

企业名称

邮编

经营地址

E-mail

法人代表

电话

手机

企业联系人

传真

营业执照注册号

有效期限

年月日至年月日

生产许可证编号

组织机构代码

注册资本

年销售额（万元）

年利润（万元）

缴税金额（万元）

经营面积（㎡）

员工总数

专业技术人员数

项目总投资

质量管理体系认证

□有□无

经营性质

□国有独资公司□股份有限公司□有限责任公司□民营企业□其它

门店性质

□单店□连锁企业□眼镜平价超市□医院附属验配中心□其它

验光员人数

职称:

高级人;

一级技师人;

二级技师人;