小儿脑瘫康复治疗策略-李晓捷PPT格式课件下载.ppt

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庄子大宗着把十昔者庄周梦为杨蝶，栩栩来她杨蝶也。

自喻适志舆！

不知周也。

俄来她夫于，则蘧蘧来她周也。

不知周对的得赵只梦为杨蝶舆？

杨蝶对的得赵只,小儿脑瘫康复治疗策略,李晓捷2008年6月,世界范围内脑性瘫痪的发病率约为24我国20世纪80年代小样本调查1.84我国对6省06岁儿童进行调查患病率1.92目前有CP患儿约300400万（175万）,一、小儿脑瘫康复的一般状况,第一节概述,before1980,NoservicesforCP,Manyservicesforcp,2007,background,Foundationin1987,Developmentrapidly,1、中国第一届全国小儿脑瘫座谈会提出的定义（1988年佳木斯）脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。

诊断条件1）婴儿期内出现的中枢性瘫痪。

2）可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常。

3）需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

二、定义,2、第九届全国小儿脑瘫学术会提出的定义（2006年长沙）脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。

中华物理医学与康复杂志，2007，29：

309,美国约有75万CP患者，英国每年新发生CP2000名。

Incidence（发病率）Korea（1997）2.7/1000livebirths47.1/1000neonateswithhighriskfactors,男性多于女性城乡差别不明显CP重症越来越多不随意运动型CP数量越来越少发达国家与发展中国家CP类型有所区别。

三、发病率,根据临床表现（1988年）痉挛型spasticity手足徐动型athetoid强直型rigid共济失调型ataxia肌张力低下型hypotonia震颤型tremor混合型mixedtypes无法分类型unclassifieble,根据瘫痪部位（1988）单瘫monoplegia截瘫paraplegia偏瘫hemiplegia双瘫diplegia三肢瘫triplegia四肢瘫quadriplegia重复偏瘫doublehemiplegia,四、分型（类）,根据临床表现（2006）痉挛型（spastic）不随意运动型（dyskinetic）。

强直型（rigid）。

共济失调型（ataxia）。

肌张力低下型（hypotonic）。

混合型（mixedtypes）。

根据瘫痪部位（2006）单瘫偏瘫双瘫三肢瘫四肢瘫,由于脑瘫是脑损伤所致的综合征，原因复杂，损伤复杂，临床表现复杂，因此分类存在一定困难，难以从单一的角度进行分类，也难以严格确定某一类型。

根据偏瘫部位分类,取消,取消,a.单瘫b.偏瘫c.三肢瘫c.四肢瘫e.双瘫,

（一）三大体系损伤中枢神经系统功能异常，病灶部位大致分为锥体系、锥体外系、小脑。

五、临床表现,

（二）早期症状,（三）不同类型脑瘫的临床表现,学习困难；

视觉损害；

听力损害；

语言障碍；

癫癎或惊厥；

心理行为异常、睡眠、情绪等；

饮食困难；

流涎；

牙齿问题；

消化系统和泌尿系统的问题；

感染问题等。

（四）其他问题,脑瘫可伴有以下问题,婴幼儿期的脑处于发育最旺盛时期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现异常，早期干预和治疗十分重要。

早期发现异常，不等于过早和急于诊断脑瘫一般认为出生后6个月到9个月作出诊断为早期诊断，最迟应在1岁左右就要作出诊断。

六、脑瘫的诊断和鉴别诊断,

（1）有引起脑瘫的原因（高危因素）

（2）有脑损伤的发育神经学异常（3）婴儿期出现脑瘫的临床表现（早期症状及不同类型表现）（4）并发损害（5）辅助检查,1、诊断脑瘫的依据：

以下6个要素：

运动发育落后或异常；

肌张力异常；

肌力异常；

姿势异常；

反射发育异常；

辅助检查的异常。

其中前五项是脑瘫诊断的必备要素。

2、诊断标准：

脑瘫应与以下各类异常及疾病相鉴别

（1）一过性运动障碍或发育迟缓：

与脑瘫的区别是将来运动可以正常化。

（2）颅内感染性疾病：

以颅内感染为主要临床表现，治愈后无运动障碍。

（3）脑肿瘤：

为进行性发展的疾病，伴有脑肿瘤的特征性症状。

（4）智力低下：

可以有运动发育落后，但以后运动功能会正常或接近正常，以智力落后为主要表现。

3、小儿脑瘫的鉴别诊断,（5）进行性肌营养不良：

应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前者存在腱反射消失、肌萎缩、假性肌肥大、特殊的起立姿势、血清肌酸激酶增高、肌电图改变、肌活检有特征性改变。

（6）先天性肌迟缓及良性先天性肌张力低下：

应与肌张力低下型脑瘫相鉴别，前两者多在以后逐渐好转或恢复正常。

（7）各类先天性代谢性疾病：

除了有运动功能障碍外，都有特征性的临床表现和实验室检查结果。

（8）脑白质营养不良：

应与痉挛型脑瘫相鉴别，前者病情呈进行性。

（9）脊椎损伤、脊椎肿瘤、先天畸形等脊椎病：

应与痉挛型截瘫相鉴别，可进行X光检查、脑脊液检查、脊髓造影检查，结合临床表现进行诊断。

（10）小脑退行性病变：

应与共济失调型脑瘫相鉴别，前者表现为缓慢进展随年龄增长逐渐加重。

一、身体状况的评定,二、肌力评定,四、肌张力评定,五、关节活动度评定,六、反射发育评定,七、姿势运动发育特点与评定,第二节脑瘫评定的主要内容,一般状况、生理功能、心理功能、社会功能等评定。

1、了解患儿的身体素质，患儿对康复治疗的承受能力。

2、应对患儿的心理、精神状态进行评定，注意性格特点、情绪、行为、反应能力等。

3、应掌握婴幼儿的感觉、认知发育。

4、进行智力评定，掌握患儿的智力情况，对于制定合理可行的康复治疗方案很有必要。

采用我国常用儿童发育筛查与心理测评量表,一、身体状况的评定,1、可在全身各个部位，通过一定的动作姿势，分别对各个肌群的肌力作出评定。

2、等张、等长、等速3、常用的肌力检查方法：

手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT），分级标准通常采用六级分级法。

检察时置患儿的关节于中间位，观察其对抗向各个方向运动的阻力状况。

运动方向为屈伸、内收外展、内旋外旋、旋前旋后，通常检察关节周围肌群以及躯干的肌群。

二、肌力评定,MMT肌力分级标准,1、肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有三种：

静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力2、只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。

3、肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度，脑瘫患儿均存在肌张力的异常。

三、肌张力评定,痉挛型、强直型肌张力增高或亢进迟缓型对姿势变化无抵抗、呈低紧张状态不随意运动型姿势张力可能时强时弱共济失调型偏低临床可见：

主动肌和拮抗肌同时收缩过剩;

主动肌收缩过剩;

拮抗肌过度松弛;

动摇或变化。

4、脑瘫异常肌张力的表现类型,锥体系损伤时，被动运动各关节，开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象。

锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为铅管样或齿轮样运动。

锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布于上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢以伸肌明显。

锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力的突然增强。

肌张力低下时的几种表现,蛙位姿势（俯卧位或仰卧位）W字姿势（仰卧位）二折姿势（坐位）倒U字姿势（俯悬卧位）外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩，膝反张等,倒U字姿势（俯悬卧位）,二折姿势（坐位）,肌张力增高时的异常姿势,头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势，非对称性姿势等。

对肌张力增高的传统分度是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。

多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表二者都将肌张力分为04级改良Ashworth量表较Ashworth量表分得更细,改良的Ashworth痉挛评价量表,5、脑瘫患儿肌张力评价分类表,1决定关节活动度的主要因素：

关节解剖结构的变化；

产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；

与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）肌张力协同肌的肌张力。

四、关节活动度评定,头部侧向转动试验；

臂弹回试验；

围巾征；

腘窝角；

股角（又称内收肌角或外展角）;

牵拉试验足背屈角；

跟耳试验。

2临床通常采用的评定主要方法,1头部侧向转动试验正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。

2臂弹回试验使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。

3围巾征将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，46个月小儿过中线。

肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；

肌张力增高时肘不过中线。

4腘窝角小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。

肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。

正常4个月龄后应大于90（0）。

5股角（又称内收肌角）小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。

正常4个月龄后应大于90。

6牵拉试验小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。

肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。

7足背屈角小儿仰卧位，检查者用拇指抵住小儿足底，其它手握住小腿及足跟，将足向背推，观察足与小腿之间的角度。

肌张力增高时足背屈角增大，降低时足背屈角减小。

正常412个月龄为020。

8跟耳试验小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。

小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是脑瘫诊断与评定的重要手段之一。

按神经成熟度，可分为原始反射、立直反射、平衡反应以及正常情况下诱导不出来的病理反射。

五、反射发育评定,

（一）原始反射（脊髓、脑干水平）,是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。

在胎儿娩出以后逐渐失去实际意义，多于26个月内消失，原始反射缺如、减弱或残存，都是异常的表现。

（二）立直反射（中脑和间脑）,其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发育的基础。

平衡反应,（三）大脑皮层水平反射,神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。

当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势。

平衡反应是人站立和行走的重要条件，多在立直反射出现不久即开始逐步出现和完善，终生存在。

完成平衡反应不仅需要大脑皮层的调节，而且需要感觉系统、运动系统等综合作用才能完成。

脑瘫患儿平衡反应出现延迟或异常；

严重痉挛型脑瘫几乎不能建立平衡反应；

中、轻度痉挛型脑瘫建立不完全，可能被不正常动作或原始动作干扰，出现较晚；

不随意运动型脑瘫由于不自主动作和不能控制