定点医疗机构信息变更申请表Word文档下载推荐.doc

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申请时间—————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填表说明

一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申请表需附以下资料：

1、申请书；

2、卫生管理部门核发的《医疗机构职业许可证》副本及复印件：

3、《医疗机构变更批准有效证明》原件及复印件。

三、该《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》一式三份，其它材料原件及复印件一式二份报市人力资源和社会保障局医疗保险科。

四、如《申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

五、申请单位以A4纸张标准，将上述资料按顺序排列附于《申请表》后，并装订成册。

单位名称

法定代表人

联系电话

经办人

申请变更后事项

变更前事项

县

区

初

审

意

见

经办人：

负责人：

（公章）

年月日

主

管

科

室

复

年月日

市

局

批

（公章）

年月日

备注

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