疑难危重死亡病例讨论记录本格式及记录要求Word格式文档下载.docx

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论

记

录

本

科

年月至年月

病例讨论制度

1、临床病例讨论

（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。

（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。

（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。

对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。

讨论内容要记入病历。

经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会：

（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；

或分病区举行，由主治医师主持。

住院医师和实习医师参加。

（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。

a、记录内容有无错误或遗漏；

b、排列顺序是否合乎要示；

c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。

d、在治疗上有哪些经验教训。

患者

姓名

性别

年龄

床号

住院病历号

住院天数

入院时间：

年月日时分讨论时间：

年月日时分

诊断：

危重病人是否上报医务部

主持人（姓名、职称/职务）：

参加人（姓名、职称/职务）：

讨论记录：

科室：

讨论性质：

疑难

主持人总结：

主持人签名：

记录人签名：

记录时间：

死者

年月日时分死亡时间：

讨论时间：

年月日时

死亡诊断：

尸体病理诊断：

讨论性质：

死亡

抢救诊断：

抢救