护理单元高危患者应急预案及护理流程Word格式.docx

护理单元高危患者应急预案及护理流程Word格式.docx

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二、急性肾衰竭的应急预案及护理流程

1.患者发生急性肾衰竭时，要绝对卧床休息，以减轻肾负担。

有恶心、呕吐的患者，将头部偏向一侧，防止呕吐物误入呼吸道。

2.值班护士立即报告医师，准备好抢救物品，积极配合抢救。

3.值班医护人员通知血液透析室，准备透析。

4.建立静脉通道，遵医嘱给调节水、电解质、酸碱平衡的药物。

5.采集血尿标本，了解离子（特别是钾离子）及肾功能情况。

6.氧气吸入。

7.心电监护，监测心率、心律、血压情况，观察是否有高血钾特异心电图表现。

8.准确记录24小时出入量。

9.做好患者心理护理，关心、安慰患者。

10.认真做好，护理记录，加强巡视，严格交接班。

值班护士立即报告医师

患者发生急性肾衰竭时

根据病情遵医嘱用药，或通知血液透析室，准备透析

三、重症哮喘的应急预案及护理理流程

（一）应急预案

1．患者发生重症哮喘、脱离过敏原，报告值班医师。

2.绝对卧床休息、取坐位或半坐位。

3.持续雾化吸人。

4.建立静脉通路,按医嘱给药。

5.持续低流量吸氧。

6.守护和安慰患者。

7.保持呼吸道通畅,以免导致呼吸衰竭。

8.密切观察病情变化。

9.认真做好护理记录,加强巡视。

通知报告医师，做好抢救准备

患者发生重症哮喘

四．药物中毒的应急预案及护理流程

1．患者发生药物中毒就诊时，值班护士应立即将患者安置在抢救床上。

报告值班医师。

2.立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物性质准备洗胃液，遵医嘱洗胃，清醒时给予催吐药，洗清为止。

皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。

3.建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药。

4.病情紧急的患者应准备好抢救物品及药品，配合医师进行抢救，如心肺复苏、吸痰、吸氧等。

5.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症发生，做心理护理，做好护理记录及床旁交接班。

6.集体药物中毒（3人以上），应上报医务科和护理部。

五．脑出血的应急预案及护理流程

1.发生脑出血时，患者要保持安静，卧床休息，抬高床头15度~30度，减少搬动。

2立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救。

3迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱输入降颅内压、止血药物或手术治疗。

4确保气道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者使用口咽通气道。

5给予氧气吸入；

调控血压；

冰帽、冰袋降温；

保持安静，避免过多搬动。

6密切观察生命体征、意识、瞳孔、的变化，及时发现脑疝的先兆表现。

7意识清醒的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定

8认真做好记录，加强巡视，认真交班。

六．脑疝的应急预案及护理流程

1立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。

2患者应保持仰卧头直位，，抬高床头20~30度，避免颈静脉受压。

3迅速建立静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗，避免输注含糖液体或低渗液体。

4清除口鼻腔分泌物和呕吐物，但减少频率，防止频繁吸痰引起颅内压增高。

5吸氧避免低氧血症

6密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化

7做好气管插管的准备工作

8转入监护室进一步治疗

立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救

密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录

吸氧避免低氧血症，做好气管插管的准备工作

患者应保持仰卧头直位，抬高床头20~30度

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予高渗治疗

患者发生脑疝

七．癫痫持续状态的应急预案及护理流程

1发生癫痫持续状态时，患者取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿。

2牙垫或压舌板置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤

3立即报告医师，从速控制发作，准备好抢救车、负压吸引器积极配合抢救。

4迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮10~20毫克。

5清除口鼻腔分泌物，防止舌后坠。

6氧气吸入，保证有效通气。

7专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。

以防骨折，对严重躁动的患者，应加强安全保护，防止自伤或他伤。

8严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等。

9观察发作的类型，记录发作时的表现、持续时间与频率。

10安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持。

八、糖尿病酮症酸中毒的应急预案及护理流程

1.患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧；

昏迷患者保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，按昏迷常规护理。

2.补液：

快逮建立两路静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素。

如患者无心力衰竭，在2小时内输入1000~2000ml,以迅速补充血容量。

在第2~6小时可输1000~2O00ml,最初24小时补液总量4000~5000ml,严重失水者可达6000~800Oml。

3.膜岛素治疗:

遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注。

4.纠正酸中毒、电解质紊乱。

5.治疗诱因和处理并发症。

6.每1~2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化,并做好护理记录。

7.加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理。

8.病情稳定后与患者沟通，指导患者饮食。

每1~2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化

与患者沟通，指导饮食，做好护理记录

加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理

九、甲状腺功能亢进危象的应急预案及护理流程

（一）应急预案

1.绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐位，立即氧气吸入，迅速建立静脉通道。

2.及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物。

使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏。

3.密切观察病情：

注意患者神志及生命体征变化，准确记录24小时出入量。

4.对症护理：

高热者给予冰敷或物理降温，躁动不安者使用床挡保护；

昏迷者加强皮肤护理、口腔护理、定时翻身、防止压疮、肺炎发生。

5.积极处理诱发因素对症支持治疗：

监护心、脑、肾功能；

纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；

积极抗感染、治疗各种并发症。

6.做好护理记录。

（二）护理流程

立即报告医师

患者发生甲状腺功能亢进危象时

做好护理记录

对症护理:

高热者给予冰敷或物理降温,躁动不安者使用床挡保护，昏迷者按昏迷护理常规护理

积极处理诱因及并发症纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；

积极抗感染；

激素治疗

（一）应急预案

1.非休克的患者取半坐位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。

出现休克时，抗休克治疗。

2.给予吸氧,建立静脉通路。

3.四禁:

禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠。

4.四抗:

抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。

5.胃肠减压、补液、记录出入量。

6.密切观察生命体征和腹部体征。

7.手术治疗的患者做好术前准备。

8.做好护理记录。

十、急腹症的应急预案及护理流程

（二）护理流程

认真做好护理记录

密切观察生命体征、神志和腹部体征及伴随症状

胃肠减压、补液、记录出入量

手术治疗的患者做好术前准备

十一、开放性骨折的应急预案及护理流程

1.护士应立即赶赴现场并同时报告医师。

2.对患者情况进行初步判断，如测量血压、脉搏、呼吸、判断意识等。

3.医生检查患者后，协助医师伤口包扎、止血、固定、制动，再搬动患者。

4.根据情况建立静脉通路，氧气吸入，备急救用品。

5.做好各种皮试，抽取化验血，备血。

6.做好护理记录。

（二）护理流程

护士应立即报告医师

患者发生开放性骨折

十二、急性胸部外伤的应急预案及护理流程

1.立即通知医师，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用心电监护，通知患者禁饮食。

2.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。

3.遵医嘱应用止血药，激素。

4.密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。

每15~30分钟测量生命体征一次,严重者5分钟测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。

5.备好抢救用物，药物。

6.配合医师放置胸腔闭式引流管，观察引流液性质、颜色及量并记录，如有失血性休克,应在抗休克的同时，积极做好手术准备。

7.患者病情危重时，平卧位,绝对卧床,稳定后改半卧位。

8.做好护理记录。

如有失血性休克,应在抗休克的同时，积极做好手术准备

十三、自发性气胸的应急预案及护理流程

1.急性自发气胸时患者绝对卧床休息，避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压，血压平稳取半坐卧位。

2.立即给予氧气吸入，通知其他医务人员。

3.根据病情选择胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流排气，紧急情况下可用12~16号无菌针头经肋间穿入胸膜腔，排除胸腔高压气体；

首次放气不可过多、过快，一般不超过100Oml。

4.建立静脉通路，遵医嘱用药。

5.病情观察：

密切观察患者的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况，治疗后的反应及呼吸音的变化。

十四、大咯血的应急预案及护理流程

1.患者发生大咳血引起窒息，应立即取头低脚高45°

俯卧位，面部侧向一边，轻叩其背部。

用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块。

2.给患者高流量吸氧。

做好气管插管或气管切开的准备工作，以解决呼吸道阻塞。

3.迅速建立静脉通路，根据医嘱及时使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴奋药。

4.及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备。

5.加强心电，血压，呼吸，心率多功能监护，如有异常及时报告医师采取措施。

6.患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员告知患者绝对卧床休息，取患侧卧位。

患者发生大咳血

值班护士立即报告医师，积极配合抢救