员工职业健康检查表Word格式文档下载.doc

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单位：

车间：

工种：

体检时间：

年月日

姓名：

性别：

出生日期：

年月日婚姻状况：

已婚未婚

参加工作年月：

年月；

总工龄：

年现岗位工龄：

年；

体检日期：

配偶姓名：

工作单位：

工种：

接触危害因素：

烟酒史：

①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年

①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年

联系电话：

上次体检时间；

年月；

所在车间

受检人签名：

年月日

一、职业史：

开始日期

终止日期

车间

工种

（岗位）

接触职业危害名称

时间分级

（h/d）

现场危害浓度或强度

注：

接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。

防护措施：

二、家族病史：

（注明与本人关系）

三、既往病史：

疾病名称

诊断日期

治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）

四、急慢性职业病史

急慢性职业病名称

诊断机构名称

五、月经史：

（初潮停经年龄）

正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）

　　　　　推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）

六、生育史：

足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次

七、其他：

八、症状：

症状（按系统填写）

发病时间

持续性（年）

间断性（年）

程度（＋、＋＋、＋＋＋）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医师（签章）：

九、体征

１、一般状况：

　　　　　　　脉率：

次/分血压：

　KP或　mmhg

体重：

　Kg　体温：

　　　　℃

2、五官

视力：

裸眼视力Ｌ　　　Ｒ　　　矫正视力Ｌ　　　Ｒ　　　色觉：

　　　　晶体：

眼底：

　　　　　　　　　　　　眼睑：

结膜：

角膜：

耳：

外耳　　　　　　　　左耳听力（纯音）　　　　　　　右耳听力（纯音）　　　　　

鼻：

咽喉：

其它：

体检医生（签章）：

３、内科

（1）心脏：

（2）肺脏：

（3）肝脏：

（4）脾脏：

（5）肾脏：

（7）其它：

４、外科

（1）甲状腺：

（2）四肢：

（3）浅表淋巴结：

颈腋下腹股沟

（4）胸部（乳房）：

（5）颈部：

（6）腹部：

（7）脊柱：

（8）其它：

５、皮肤科：

（1）皮炎：

（2）座疮：

（3）溃疡：

　　　　（4）色素沉着：

（5）紫癜：

（6）干燥：

（7）皲裂：

（８）皮屑：

（９）毛发：

（10）指甲变形：

（11）角化指甲：

（9）其它：

６、神经系统

感觉异常：

痛觉　　　触觉　　　嗅觉　　　温觉　　　皮肤划纹症：

冷水试验：

三颤：

眼颤舌颤指颤

共济运动：

指鼻试验闭目难立家邹微循环：

白指：

病理反射：

（1）肱二头肌：

（2）肱三头肌：

（3）膝反射：

（4）握力：

（5）肌张力：

（6）腱反射：

（7）末梢感觉检查：

十、化验及其它检查

1、血：

血细胞：

×

109；

中性%；

嗜酸%；

单核%

淋巴：

%；

红细胞×

1012/L；

血红蛋白g/L；

血小板×

109/L

2、尿：

尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）

白细胞（WBC）其它：

3、血生化：

尿素氮（BUN）mmol/L；

糖（GLU）mmol/L；

甘油三酯（TB）mmol/L；

总蛋白（TP）g/L；

白蛋白（ALB）g/L；

4、肝功能：

谷丙转氨酶（ALT）U/L；

乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半

其他

5、放射检查：

6、心电图检查：

7、B超检查：

8、心脏彩超：