最新医院管理制度和员工岗位职责培训资料文档格式.docx

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4、疑难病例及时讨论并记录

5、死亡病例及时讨论并记录

6、差错登记

7、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本

8、科内有院感控制小组，并有活动记录本

9、员工具有质量改进活动的基本知识（PDCA）

10、员工知道科内正在开展的质量改进活动

记录者：

2017年4月11日地点：

医疗管理

1、病区值班医生姓名公示

2、病区值班医生当日不安排择期手术

3、院内急诊部会诊到位时间≤10分钟，急诊呼叫三分钟内响应

4、急诊病人优先入院、留观时间≤72小时

5、平均住院日≤医院对本科室核定天数

6、择期手术患者术前住院日≤3天（达标率≥90％）

7、入出院诊断符合率≥95％

8、手术前后诊断符合率≥95％

9、急危重症抢救成功率≥85％

10、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

11、医疗不安全事件主动报告率100％

12、肿瘤、传染病上报率100％

13、医院感染漏报率≤10％

14、手术前多重确认

1）手术前一天或当天在病区进行术前核查

2）按规定对有关手术进行手术部位标记

3）病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Timeout）15、非计划再次手术主动上报

16、各类告知书签署及时、准确、完整，达100％（入院告知书/委托书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡尸检）

17、甲级病案率≥99％，无丙级病案

18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂量合适。

严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）

19、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标

20、抗菌药使用DDD值≤医院对本科室核定指标

21、І类切口抗菌药物使用率<

30％

2017年8月14日地点：

病历管理

1、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处

2、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，不得将病历资料原件交由患方人员

3、出院病历

1）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历

2）再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时归还

3）实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病历，不能从病案室

4）医务人员需经科主任同意才能查阅病历

5）医务人员分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借

外科医院管理制度和员工岗位职责培训

2011年10月15日地点：

外科医生办公室

吴鸣

主任/副主任医师：

吴鸣龚建鸣

主治医师：

戚金辉沈建良孔祥东肖怀文

住院医师：

袁绍峰耿金宏于伟郭军胜曾林文潘良明

实/见习医师：

病人隐私

1、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场

2、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面

3、治疗操作检查时拉上窗帘

4、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）

5、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人

6、非授权成员无权获取病人信息

第五部分消防安全

1、所在部门有紧急事件疏散预案

2、禁烟制度落实

3、氧气使用符合规定

4、员工能说出或描述

1）禁止和允许吸烟的区域

2）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭

3）如何参与消防安全培训和疏散预案练习

4）紧急事件发生时承担的角色和责任

5）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和责任

6）限制火势或烟雾蔓延

7）灾难发生时的紧急通报和信息交流

8）紧急状况发生时补给和设备的获取

9）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用记录者：

2013年1月15日地点：

医疗设备

1、按规定进行检查、维护、测试并有记录

2、操作设备的员工接受培训并有培训记录

3、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测

1）应急开关／阀门的位置和正确关闭（根据部门拥有的设施而定

2）应急电力和供水系统的使用范围

3）医疗设备清单和维修记录保持的地点

4）提供常规检查、测试和维修服务的部门

5）医疗设备使用和安全方面的培训

5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：

1）炸弹威胁

2）医院员工受到攻击并致伤

3）工作时受伤或因病不能工作

4）病人或来访者意外事件

5）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射

6）医疗设备故障

7）公用设施系统故障

8）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件记录者：

2013年10月14日地点：

医德医风

1、各级医护人员应严格按照职责权限开展工作。

按程序处理科室事务，不违反医院管理程序；

2、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；

3、在任何场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发展的事；

4、不向病人收取红包或变相索要钱财；

5、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；

6、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾客态度和蔼、热情接待；

7、严格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象；

8、每月住院病人满意率在90％以上；

9、未经审批，不得擅自减免病人费用；

10、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出现因个人矛盾而影响工作的现象。

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2014年5月3日地点：

The鍙戣ChuaiJuan氬姟Zi撶畻主持人：

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行政管理

1、不在诊室、病房及公共场所吸烟；

2、不酗酒滋事；

3、准时参加院内科内组织的各种会议和活动；

4、不得在储藏医疗用品的容器内放置私人物品。

5、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情；

6、工作间、值班室不得擅自留宿外人。

7、保持环境整洁，值班室内无异物。

8、保质保量完成院方下达的工作任务。

临床医疗

1、医疗文书

（1）甲级病历应≥95％，不出现丙级病历；

（2）处方合格率应达到100％；

（3）申请单合格率应达到100％；

（4）手术通知单合格率应达到100％；

（5）出科病历有上级医生签字；

（6）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；

（7）做好病历和其它医疗资料的保管，严防丢失；

（8）认真填报传染病、肿瘤、性病、院内感染等的登记卡；