化工安全标准化申请表、自评Word下载.doc
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□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□是□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1.本次申请的评审为:
□一级企业□二级企业 □三级企业
2.如果是某集团公司的成员,请注明该集团公司的名称全称:
3.安全生产标准化牵头部门:
4.计划在什么时间评审?
5.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)
姓名
职务
6.申请企业主要化学品名称、用途、数量:
(可另附页)
名称
用途
数量(Kg)
属性
8.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写以下内容
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1.近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况:
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他信息、文件资料
1.是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?
□是□否
2.在提交申请时,请同时提交以下文件:
1)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);
2)厂区平面示意图;
3)安全生产规章制度(电子文档);
4)组织机构图;
5)重大风险清单;
6)重大危险源清单;
7)关键装置和重点部位清单;
8)自评报告。
企业自评得分:
法定代表人签名:
(申请企业盖章)
日期:
年月日
附件4
自评报告
自评人员
自评组
姓名
自评员证书编号
签字
组长
成员
外聘专家
评审人员培训合格证书编号
企业地址:
电话:
传真:
邮编:
自评日期:
年月日至年月日
自评目的:
自评范围:
自评准则:
企业主要参加人员:
企业的基本情况:
文件自评综述:
法律法规符合性综述:
现场自评综述(与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等):
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论:
自评结论:
其他:
自评组长:
审批人/日期:
年月日自评单位盖章