高血脂的合理用药文档格式.docx
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糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治疗。
血糖控制在7-8mmol/L。
入院查体：
T36.8℃，P84次/分，R18次/分，Bp191/81mmHg。
中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。
听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
心电图示：
Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。
血脂：
TC23.00mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86mmol/L、LDL-C8.64mmol/L、TG4.83mmol/L。
临床诊断：
1.混合型高脂血症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病（3级，很高危）4.2型糖尿病
二、主要治疗经过
患者入院第3天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
血常规：
白细胞计数9.7510^9/L、淋巴细胞百分数18.1%、中性粒细胞绝对值7.2610^9/L。
胸部CT示：
符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，双肺小结节。
经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。
监测血糖谱示：
血糖波动在6.5-16.7mmol/l。
糖化血红蛋白7.70%。
调整降糖方案为：
精蛋白生物合成人胰岛素注射液16IU、16IU早晚餐前皮下注射，监测血糖。
给予瑞舒伐他汀钙与依折麦布联合降脂。
出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。
表1患者住院期间医嘱用药情况
药物
起始时间
停药时间
瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn
2014-4-30
2014-5-9
硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd
氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd
阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）14iuihqd
2014-5-6
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuihqd
头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100mlivdripqd
2014-5-2
依折麦布片（益适纯）10mgpoqn
表2患者出院带药
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuihbid
出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST34u/L，ALT18u/L）。
TC6.95mmol/L，HDL-C0.9，LDL-C3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。
比此次入院时（TC23.00mmol/L、HDL-C1.86mmol/L、LDL-C8.64mmol/L、TG4.83mmol/L），有明显降低。
第二部分患者用药分析
一、对该患者血脂水平及危险程度的分析
根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》中关于血脂水平的分层标准（表3），本患者入院时血脂水平（TC23.00mmol/L、HDL-C1.86mmol/L、LDL-C8.64mmol/L、TG4.83mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。
表3血脂水平分层标准
分层
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合适范围
边缘升高
升高
降低
＜5.18mmol/L
（200mg/dl）
5.18～6.19mmol/L
（200～239mg/dl）
≥6.22mmol/L
（240mg/dl）
＜3.37mmol/L
（130mg/dl）
3.37～4.12mmol/L
（130～159mg/dl）
≥4.14mmol/L
（160mg/dl）
≥l.04mmol/L
（40mg/dl）
≥1.55mmol/L
（60mg/dl）
＜1.04mmol/L
＜1.70mmol/L
（150mg/dl）
1.70～2.25mmol/L
（150～199mg/dl）
≥2.26mmol/L
根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。
因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。
我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。
建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4）。
根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症），且有年龄（女≥55岁）的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。
表4血脂异常危险分层方案
危险分层
TC5.18-6.19mmol/L
（200-239mg/dl）或
LDL-C3.37-4.12mmol/L
（130-159mg/dl）
TC≥6.22mmol/L
（240mg/dl）或
LDL-C≥4.14mmol/L
（160mg/dl）
无高血压且其他危险因素数<
3
高血压或其他危险因素≥3
高血压且其他危险因素数≥1
冠心病及其等危症
低危
中危
高危
注:
其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史
血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平（表5）。
表5血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
危险等级
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
低危：
10年危险性＜5％
中危：
10年危险性5～10％
高危：
CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15
极高危：
ACS或缺血性心血管病合并DM
TC≥5.18mmol/L
LDL-C≥3.37mmol/L
（130mg/dl）
TC≥4.14mmol/L
LDL-C≥2.59mmol/L
（lOOmg/dl）
TC≥3.11mmol/L
（120mg/dl）
LDL-C≥2.07mmol/L
（80mg/dl）
TC≥6.99mmol/L
（270mg/dl）
LDL-C≥4.92mmol/L
（190mg/dl）
TC＜6.22mmol/L
LDL-C＜4.14mmol/L
TC＜5.18mmol/L
LDL-C＜3.37mmol/L
TC＜4.14mmol/L
LDL-C＜2.59mmol/L
（100mg/dl）
TC＜3.11mmol/L
LDL-C＜2.07mmol/L
（80mg/dl）
由以上几点可以看出，本患者属于ACS合并DM的高脂血症患者，应在生活方式改变的基础上立即开始药物治疗，其治疗目标值为TC＜3.11mmol/L（120mg/dl），LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）。
二、临床常用调血脂药的分类及品种分布
临床上供选用的调血脂药种类较多，目前主要依据药物的化学结构及药物的降血脂功能进行分类，按此分类方法可将调血脂药分为七类：
①他汀类；
②贝特类；
③烟酸类；
④胆酸螯合剂；
⑤胆固醇吸收抑制药；
⑥多烯不饱和脂肪酸；
⑦其他。
（一）他汀类
他汀类药物，也称为羟甲基羟戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzymeAreductase,HMG-CoA）还原酶抑制药，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。
因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C，被视为血脂异常药物治疗的基石。
此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。
1.他汀类药物的分类
按来源分为天然化合物和人工合成化合物，具体药物见表6。
表6他汀类药物按来源分类
分类
天然化合物
洛伐他汀、普伐他汀等
人工合成化合物
氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等
按药物的亲水性分为亲脂性他汀类和亲水性他汀类，药物的分类见表7。
表7他汀类药物按亲水性分类
亲脂性
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
亲水性
普伐他汀、瑞舒伐他汀
兼有亲水亲脂性
氟伐他汀
2.他汀类调血脂药的药动学特征
他汀类药物一般以羟基酸型者吸收较好，内酯环型者吸收后在肝
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