日本的“医药分业”改革及其对我国的启示.doc

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日本的“医药分业”改革及其对我国的启示

摘要：

本文对日本“医药分业”实施过程进行了系统的梳理，指出长时间影响日本医药分业普及的因素在于配套制度的缺失。

而1970年代开始医药分业制度得以迅速推进的理由正是从制度上实现了提高医生诊疗报酬、导入新药价算定标准这两个突破，即在有效控制“药价差额利益”的同时，兼顾了医疗机构的收益。

以日本推行医药分业的经验结合我国新医改中的“医药分开”的政策方向，提出了完善医疗机构评价机制与建立科学的药价管理体系等配套制度的建议。

关键词：

医药分业；新医改；药价算定标准；医生诊疗报酬；药剂师

一、引言

我国建立社会医疗保险制度、医疗救助制度是为了让人民群众能够享受到适当的医疗服务。

自改革开放以来30年，我国虽然出台了一系列政策与措施，对医疗保险、医疗机构以及医药业进行改革，但“看病难、看病贵”的现象仍很显著。

“医药分开”作为解决上述问题的主要措施之一，自2000年以来就备受社会各界关注，但一直未能探索出可行的模式。

2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医改意见》（以下简称《意见》）的第一条明确提出“坚持公共医疗卫生的公益性----实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的四分开原则；第九条提出要“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。

“医药分开”再次被推到了新医改的前台。

相对于我国实施“医药分开”的艰难，在欧美等发达国家，医生开处方，药剂师配置管理药品的“医药分业”体制已有700多年的历史。

亚洲国家中的日本是最早效仿欧洲引入“医药分业”制度的国家，这一努力起始于明治维新时期。

但在较长时期内日本“医药分业”制度的推进一直处于蹒跚不前状态。

直到20世纪70年代开始出现转机，20世纪90年代终于被医疗机构和国民所普遍接受，这期间日本为普及“医药分开”制度进行了细致的制度调整，较为成功地抑制了医药费的增长。

总结和分析日本在推进“医药分业”制度过程中的经验与教训，无疑对在我国顺利建立“医药分开”制度有着很大的借鉴意义。

二、日本“医药分业”制度的发展历程

（一）日本“医药分业”制度的艰难起步

1“医药分业”制度的提出

在中医思想的影响下，日本的医生身兼药剂师与诊疗师双职，这种“医药一体”的局面一直持续到了明治初期。

受德国等欧洲国家医药制度的影响，日本政府于明治7年（1874年）发布的《医制》

[1]中，首次出现了有关“医药分业”内容的条文。

具体包括《医制》第41条的“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；第43条的“对于医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利的行为将予以处罚”；第55条的“没有从事过药店工作或没有在药店进行过实习的人不能参与配药工作”等内容。

15年后的1889年日本政府又颁布了《药品经营与药品使用规则》（以后简称《规则》），这是一部整合了日本药物制度的法令。

其中，一是将药剂师与药品经销商的职责进行了明确的划分；二是将药剂师职责明确规定为“根据医生所开处方进行药品配置和调剂”，正式确立了药剂师的名称及其职能。

出台《规则》的目的是希望医生专注于诊断，根据患者的病情开处方，而药剂师则根据医生的处方专心于药品的配制和调剂，最终实现医药分业。

但是，药品调剂的专业化规定影响了医生的利益，而《规则》附则的第43条中对于医生配药行为的认可又使“医药分业”的规定变得模糊，因此，《规则》出台伊始就遭到了药剂师、医生两方的强烈反对。

最终，日本政府在1911年的第27次帝国会议上不得不表明政府无意强制执行“医药分业”制度。

2“医药分业”制度的再确认

日本政府再次提出《医药分业法案》则是在40年后的1951年。

之后经过三年激烈的讨论，1955年《医药分业法的部分修订案》在国会得以通过，1956年开始实施“医药分业”制度。

表面看来，1955年《分业法》的成立使“医药分业”制度得以确立，而实际上《医师法》第22条的但书条款

[2]使得“医药分业”有名无实，这一制度的基本目的未能真正得以实现。

（二）日本“医药分业”的两个关键性突破

日本“医药分业”制度的实施之所以如此的困难重重，察其原因主要可以归纳为：

一是受“医药一体”中医思想的影响较深；二是因为近代化学的发展不够。

三是“医药分业”会造成医院经济收益减少，医师组织的抵抗非常强烈。

随着时间的推移和医药学的现代化，中西医思想差异、药学的发展程度较低以及患者的就医习惯等影响“医药分业”推行的因素逐渐得以化解。

因此事关医疗机构经济利益因素成为最关键的障碍。

当时日本社会医疗保险市场曾普遍存在“药价差额利益”问题。

这是由于厚生劳动省

[3]核定的社会医疗保险范围内的药品价格（公定价格）与医疗机构的实际买入价（市场价）之间会产生一定的差价。

而当公定价格高于买入价时，医疗机构就可以获取“药价的差额利益”。

由此医疗机构受利益驱动，会产生降低药品进价的动机。

在患者与医生之间的特殊供需关系中处于绝对优势的医方有条件通过增加药品使用量，达到降低药品买入价的目的。

“药价差额利益”的存在导致了日本医疗机构“以药养医”问题的蔓延，医药费的迅猛增长，危及到了社会医疗保险制度的顺利发展。

再加上社会保险机构购买医生服务的方式与价格很大程度上决定着医生的诊疗行为。

因此，日本政府以新药价算定标准与医生诊疗报酬的科学认定为中心进行了一系列的改革。

1提高医生诊疗报酬

日本政府首先对医生的诊疗报酬制度

[4]进行了调整。

以初诊为例，1960年的诊疗报酬点数为18点，1970年45点，1980年125点，1990年210点，30年里增加了12倍（远藤久夫，2005）。

这一系列政策调整在很大程度上促进了医生收入的提高，对日本“医药分业”的实施起到了较大的推动作用。

特别是在1974年日本厚生劳动省普遍性地提高了医生的技术服务费。

以医生的处方费为例，在当年2月份对诊疗报酬的修订案中将处方费由以前的6点提高到了10点，10月又增加到了50点（早濑幸俊，2003）。

为此，1974年被称为是日本“医药分业”的元年。

2导入新药价算定标准

为了缩小药价的差额利益，降低公定药价，日本政府在1992年引用了新的药价算定方式。

具体方法是：

首先，进行药品价格的市场调查。

原则上每2年实施一次。

以某一个月为区间，调查该区间内销售的各类政府定价目录中的药品价格，调查对象从所有的药品批发商和定点医疗机构中抽取。

第二是确定修订药价（基准药价）。

针对某一药品，在调查数据中，从该药品销售价的的最低价位向高价位累计至交易量90%时的药价做为修订药价（90%bulkline方式）。

第三是确定该药品的公定药价。

即将该药品的加权平均价与修订药价的差额限定在一个合理的范围R（Reasonablezone的简称，即“合理区域”）内。

对超过此范围的药品下调至此范围之内，称为合理范围方式。

可用以下公式表示：

R=（PR－Pw）／PRt

PR：

药品公定价格；Pw：

药品加权平均价；PRt：

药品的基准药价

R的范围最初在1992年设定为15%，以后逐年降低，1998年为5%、2000年开始限定在了2%，至今未变。

这种加入了“R区域”的动态药价算定方式有效控制了药品的差额利益，为日本医药分业制度的迅速实施铺平了道路。

三、日本推行“医药分业”的成效

（一）医药分业率

[5]的快速提高

在对诊疗报酬制度进行了较大的调整之后，日本的医药分业率自上世纪70年代开始呈现出稳步升高趋势。

1974年到1991年间，医药分业率由0.6%上升到了12.8%。

1992年实施新药价算定方式后，1993年医药分业率快速上扬。

2003年超过了50%，2005年达到了54.1%。

据日本药剂师会最新公布的《保险药剂的动向》中的数据显示2007年医药分业率为59.7%。

（二）医疗费用中药费所占比率下降

1975年至2002年之间日本的医疗总费用中药品费用所占的比例呈现的是下降趋势。

其中1975-1984年间药费所占比率均在30%以上，1981年一度升至38.7%的最高点。

1985年-2000年间下降到了20%-30%的范围内。

2001年开始降至20%以下，2002年药品费的比率为18.9%，其中住院用药所占比率降到了医疗总费用的9.7%（日本医疗保险制度研究会2004）。

另外，由表1可以看出，日本与其它发达国家的药品比率

[6]也在不断接近。

日本的药品比例一直以来都是比较高的，至1998年药品比率首次低于了20%，缩小了与其它国家的差距。

表1各发达国家药剂比率值的对比

年

日本

法国

德国

英国

美国

1994年

1996年

1998年

2000年

2002年

2004年

2006年

21.1%

21.6%

18.9%

18.7%

18.4%

19.0%

19.6%

17.4%

14.8%

15.5%

16.5%

16.8%

16.8%

16.4%

13.0%

13.0%

13.6%

13.6%

14.4%

13.9%

14.8%

15.1%

15.6%

–

–

-

-

-

8.6%

9.3%

10.3%

11.7%

12.3%

12.6%

12.6%

资料来源：

OECDHealthData2008

（三）日本药业的快速发展

上述政策调整使日本的药店数量和药剂师数量有了较大增长。

首先，从上世纪90年代开始，日本的药店数量呈增加趋势。

1990年药店总数为36,670家，其中指定药店30,885家，占总药店数量的84.2%，到了2002年，药店总数达到了49,332家，比1990年增加了34.5%，其中指定药店数为45,924家，占到了药店总数的93.1%，指定药店的比例增加了8.9%（日本保险局医疗课调查2004）。

图1药剂师人数的变化（1965年-2002年）

资料来源：

厚生劳动省2006年《医师、牙科医师、药剂师调查概况》

其次，日本的药剂师人数也出现了明显的增加。

图1显示的是1966-2006年内每两年为单位的日本药剂师人数的变化情况。

从不同区间的涨幅来看，1992年实施新药价算定方式后，1994年的涨幅猛增为9.17%，1996年为9.85%，由此可以看出医药分业政策对药剂师的增加起到了促进作用。

四、日本“医药分业”改革的启示

我国自1997年国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中首次提出了“实行医药经营分开核算、分别管理”，2009年新出台的的新医改中再次明确了推进“医药分开”的政策方向，对此相关医疗人员以及社会各界学者还是顾虑重重。

担心的焦点主要集中在：

一是实施“医药分开”后，医院失去了药品收益将如何生存；二是“医药分开”是否能真正实现切断医生与药品销售之间的利益链；三是如何保障患者用药安全的问题上。

从过程上看，日本实施“医药分业”的历程并不是一帆风顺，直至上世纪七十年代调整了诊疗报酬，九十年代采用了新药价计算方式之后，其“医药分业”的改革才有了重大突破。

日本的“医药分业”改革启示我们如要顺利推广医药分开，必须注意医疗机构评价机制与建立科学的药价管理体系等配套制度的完善。

具体应从以下几个环节的管理改革入手。

1医疗机构方面

实施“医药分开”以后医疗机构需要解决经营和管理两方面的问题。

经营问题也就是如何获得经济利益，国家应该考虑在规范财政补助方式和途径的基础上，通过合理调整医疗服务价格来解决这一问题。

在具体的操作中我们可以借鉴日本的诊疗报酬算定方式，制定出一套完整的、科学的医生技术服务评价机制，对医生工作进行合理评价。

可以考虑在评级机制中加入一定的奖罚制度，如对开院外处方的予以奖励，对不合理用药的处方予以处罚等。

管理上是要实现“由药养医”向“以技术与服务养医”的转变。

通过提高医疗技术水平，完善以患者为中心的服务管理方式实现医院与患者的双赢，提高社会整体效益。

2药店