2016年科室综合目标管理责任书(医技)Word文件下载.docx
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不良事件
上报
2分
2
年度
鼓励医技科室积极上报医护不良事件、药品不良反应、医疗器械不良事件，全年均未上报一例的科室，扣2分，并取消先进科室评选资格。
质控主题
科室质控主题上报
与学习
根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通过微信等其他途径报质管办备案（80079）。
备案及质控本如实记录各占1分
质管办
督导组检查
督导组到科室实地检查
8
根据《质量管理年活动实施方案》，督导组对科室进行督导，酌情扣分
医疗制度落实与医疗质量持续改进230分
科室人员熟悉紧急意外抢救预案、流程，具备紧急抢救能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制流程。
20
1人不熟悉预案、流程扣1分，无培训演练记录扣2分，不知晓呼救与支援机制流程每人每项扣1分。
门诊办
抢救病人按时到岗率100%
10
发现1人次未按时到岗扣5分
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范。
抽查知晓情况，现场查看是否认真遵守和执行。
发现1人不知晓，扣1分，发现1人不遵守和执行扣2分
实行质量控制，定期进行图像质量评价，放射拍片甲级片率≥65%
有质量控制指标，每降低1个百分点扣1分；
无评价结果分析扣2分，无持续改进措施，扣2分
影像学诊断报告及时规范，有审核制度与流程
报告书写发现1例不规范，扣2分，无审核医师签字，发现1例扣2分，科室对报告质量检查无总结分析扣2分。
未落实改进措施，扣2分。
有重点病例随访与反馈制度，不定期征求相关临床科室意见，有记录。
查看相关资料，每缺一项扣1分。
有疑难病例分析与读片会并记录，有监管和改进记录。
疑难病例分析读片会资料，缺1次扣2分。
有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X光机检查阳性率≥50%
检查统计分析记录，阳性率不达标、无分析、改进措施，扣2分。
放射诊断与病理诊断符合率>
80%
每降低一个百分点扣2分
漏诊误诊率<
2%
每降低0.1百分点扣2分
影像急诊检查出具结果时间≤30分钟
每延长5分钟扣2分
查体项目检查出报告时间不超过一个工作日
每延长一个工作日扣5分
工作人员熟悉危急值报告项目和范围，严格执行危急值报告制度与流程，记录完整
工作人员熟悉危急值报告项目和范围，能够有效识别和确认危急值。
现场检查一人知晓不全扣2分。
未记录、未及时向临床科室发出危急值报告，发现1次扣5分；
科室安排24小时值班，无迟到、早退、脱岗现象
无24小时值班人员不得分，发现迟到、早退、脱岗1次扣2分
临床申请单填写规范，有不合格申请单登记及上报。
查看资料，访谈，不合格申请单无统计、反馈、每份扣0.5分。
严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%。
检查一、二类、三类技术开展前是否按要求进行申报和审批，一例未申报不得分。
医务科
建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备
新技术，新项目，科室存档，科室讨论，医务科备案资料完整得5分，档案不全扣5分
医疗安全80分
有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程，并落实措施。
检查落实情况。
无防范措施、处置规范和流程不得分。
未落实1例扣2分。
医疗事故
一票否决
发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，
重大纠纷
存在明确过错并赔偿额在3万以上，当月医疗安全分全扣，并不能参加当年度先进科室评选及评奖。
中等纠纷
存在明确过错并赔偿额在3万以下，扣当月医疗安全分15分，并不能参加当年度先进科室评选及评奖。
一般纠纷（1万以下）和医疗投诉
15
发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。
当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣5分并加扣科室管理5分。
确立查证制度，识别患者身份，主动邀请患者参与医疗活动。
做检查、写报告、发片子不能落实查对制度，一项扣2分。
检查前、后告知率100%，特殊病人知情同意书签署率100%。
每缺1项扣1分。
无医疗差错发生
发生1次扣5分，2次以上加扣科室管理5分/次
护理管理40分
护士及服务人员的仪容、仪表、仪态
发现一次不合格扣2分
护理部
护士及服务人员主动服务
发现一次不主动服务扣2分
急救药品管理，无过期药品
发现一种过期药品扣5分
投诉
发生一次（投诉到医院扣5分，科护士长扣3分、科室扣2分）
医保管理40分
医技科室人员在为患者检查、治疗时，认真核实患者身份，确保人卡一致
出现冒名顶替等虚假检查、治疗一例扣5分
医保办
收费管理
收费项目与病历描述一致，避免出现多收、少收、漏收。
出现一例扣5分
严禁比照项目、变通项目等套用医保支付收费。
出现一例扣5分，由此发生的医保支付费用全额从科室奖金扣除.
知情同意书
诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目及时向患者告知。
因告知不明，导致患者投诉，一次扣5分。
导致病人拒付的费用，由科室承担。
医学装备管理110分
认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装备质量安全评价活动，有持续改进和落实。
74
年度（含季度考核）
1．科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣1分。
2.设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣1分。
3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记录，若无扣2分。
共计8分。
4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣4分。
（不可低于2次，每次2分。
）5．发现设备存在安全隐患没有及时通知设备科扣2分。
6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。
7.按规程操作设备12分。
违规操作每发现1次扣1分。
因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次（含）或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。
8.不认真执行日常维护扣1分。
9.设备旁边未摆放操作规程扣1分。
10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。
11.10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日准确记录。
设备使用记录本填写不详细扣1分，不真实扣1分。
12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，达不到质检要求扣2分。
13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符，共计20分。
帐物不符扣2分；
设备丢失，造成国有资产流失，扣20分。
14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣2分15.每季度科室填写《医学装备使用效益报表》（50万元以上设备）报设备科，若无报表扣4分。
A.《医学装备使用效益报表》报表不及时、填写不认真扣1分。
B.定期对《医学装备使用效益报表》进行抽查，如报表数据不准确扣1分。
（财务科、质管办、信息科、设备科）C.每季度对五十万元设备使用效益进行考核：
好3分，良好2分，一般1分，差0分。
共计16分。
设备科
*急救、生命支持类设备处于100﹪完好状态，每天认真记录
6
1.急救、生命支持类设备达不到100﹪完好状态此项不得分。
每项记录不认真、不真实扣0.5分。
2.急救、生命支持类设备要服从医院统一调配，科室不配合扣0.5分。
加强医用耗材（包括植、介入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与上报的管理。
24
高值耗材管理季度考核，其余为年度考核。
1、依据国家食药监总局《医疗器械使用质量监督管理办法》和医院相关制度，建立并落实本科室医用耗材管理制度，内容包括：
新增耗材申请审批管理、计划管理、领用管理、储存管理、使用管理、销毁管理等内容。
2分。
检查方法：
未建立制度，制度内容不全面，落实不到位，无专人负责。
每缺一项扣0.5分，扣完为止。
2、落实医院医用耗材采购管理制度，新增耗材准入管理流程审批。
6分1-1未经审批擅自购用、留用、销售器械材料，每次扣1分，扣满3分为止；
1-2违反医院耗材供应协议，随意使用协议外材料，每次扣1分，扣满3分为止。
3、落实医用高值耗材管理办法。
8分（追踪法抽取三份病历）2-1植入、介入类医疗器械有专用验收、使用记录本。
无记录本扣2分。
2-2验收使用记录详细、全面，无空白项和省略项，追踪随访卡按规定粘贴保存，6分；
每发现1处记录不全扣0.5分，扣完为止。
*实行条形码扫描管理的医疗器械严格执行备货验收扫码和使用扫码管理程序，追踪随访卡按规定粘贴保存，1分。
违规使用，每次扣0.5分，扣完为止。
（限介入诊疗科）
4、有与本科室使用的医疗器械品种、数量相适应的专用耗材储存场所、设施及条件，并按照贮存条件、有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并记录。
6分3-1无专用储存场所，扣1分，无相应地架、货架、冰箱等设施扣1分；
3-2未按“先进先出、五五堆放”原则分类摆放，扣2分；
3-3未对存储的医疗器械进行定期检查、效期检查并做记录，扣2分。
5、开展并完善二级库房管理。
有管理制度，有专人负责；
月末盘点，及时盘盈报亏，帐物相符。
每项不达标扣0.5分，扣完为止。
卫生材料科
加强医疗器械不良事件（MDR）监测与上报的管理。
医疗器械不良事件有效报告例数不低于床位数的6%
感染管理50分
组织管理
1.科室建立健全医院感染管理规章制度、流程和监控小组。
2.根据“医院感染管理质量考核记录本”内容进行科室院感管理。
3.科室每月培训一次，有签名和记录。
4.每人每年度参加院感培训大于6学时。
5、药剂科消毒产品资质齐全无过期。
现场查看资料、提问医院感染控制基本知识。
一项不符合要求扣2分。
院感办
院感暴发
发现有院感流行趋势或疑似暴发及时报告，并采取防控措施。
因科室重视不足，防控措施不利或隐瞒不报，出现责任性院感暴发，造成不良影响的科室不参加评奖及先进科室评选。
标准预防
1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）2、发生职业暴露者及时按要求处理和报告，科室做好登记。
现场查看落实情况；
看2-3名医护人员执行情况;
一项不符合要求扣2分
手卫生管理
1、严格执行手卫生，手卫生依从率≥75%；
介入科等外科手依从率100%。
2、现场查看落实情况；
看手卫生自查记录、分析。
一项不符合要求扣2分；
达不到指标扣5分
环境
升级会员 