危重患者营养支持80页PPTPPT文件格式下载.ppt

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通过营养评估，可判断患者是否存在营养不良及其种类和程度，估计患者各种营养素的需要量，比较患者营养支持前后的营养状态以了解营养支持的效果和患者代谢改变。

（一）躯体参数体重：

评估营养状态的重要指标，但变异较多。

理想体重百分数率=实际体重/理想体重*100%脂肪储存量：

可用三头肌皮肤皱褶厚度（thicknessofskin-fold，TSF）来反映。

即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。

成人平均理想值为男：

12.3mm，女16.5mm。

骨骼肌量1.上臂肌肉周径（mid-armmusclecircumference，MAMC）：

又称臂肌围。

测量部位同TSF，臂肌围（cm）=上臂周径（cm）-TSF（mm）*0.314成年平均理想值一般为男性24.8cm，女性为21.0cm。

2.肌酐/身高指数（creatinineheightindex，CHI）：

24小时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到CHI。

CHI正常成人为1.09，营养不良时为0.50。

（二）实验室参数1.血清蛋白质1）血清蛋白质（ALB）:

排除肝源性因素，白蛋白是判断蛋白质营养不良的重要指标。

正常人每日合成与分解量均为15g，半衰期为20天。

长时间营养不良才会下降。

2）前白蛋白（PA）:

半衰期24天。

了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，比白蛋白和转铁蛋白敏感性更高。

3）转铁蛋白（TEN）:

半衰期约为8天。

蛋白质代谢有变化时较为敏感指标。

与缺铁、肝功能损害、蛋白质丧失均有关。

4）视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）。

2.免疫功能测定：

营养不良患者常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可反映患者营养状况。

（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）1）皮肤迟发型超敏反应（delayedhypersensitiveskintest，DHT）2）总淋巴细胞计数（TLC）：

反应免疫功能的简易参数之一。

3）补体水平测定：

无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。

3.氮平衡：

比较患者每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，试营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。

摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量（g/d）*输入营养液量（L/d）体内代谢过程产生的8590%氮经尿液排出，尿中其他含氮物质如肌酐、氮、尿酸等均占尿液中氮量的1/6，每日约为2g。

24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+12（g）（粪便、汗液）+2（g）（其他尿氮）氮平衡（g/d）=摄入氮（g/l）-尿氮量（g/l）+3,4.电解质平衡：

体细胞总体积的增加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。

机体在营养支持后体细胞总体积的增加，必然在正氮平衡的同时伴有电解质的正平衡。

（三）营养不良的诊断：

根据全面营养评定结果，判断患者是否存在营养不良，营养不良主要有3类。

1.蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶性营养不良）实验室参数降低，一般测量正常，容易被忽视。

2.蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦型）明显消瘦，人体测量值降低，但血清蛋白维持在正常范围。

3.混合型营养不良开始喂养前，应进行项目评估：

体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、并发症及胃肠道功能。

四、危重患者营养支持原则,

（一）营养支持时机复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制

（1）严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。

（2）首先重视感染防治。

（3）危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。

（4）生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养，一般治疗开始后24-48h。

（二）营养支持的途径根据营养素补充途径，临床支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition，PN通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteralnutrition，EN，通过喂养管经胃肠道途径）。

经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。

他可以获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。

对于合并肠功能障碍的重症患者，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。

总之，优先选择肠内营养，肠内营养不足时，可通过肠外营养加强，肠功能障碍时，选择肠外营养。

（三）营养支持能量补充：

合理的热量供给是实现重症患者有效地营养支持的保障。

不同疾病状态、时期以及不同个体，能量需求也不同。

合并全身感染患者：

能量消耗第一周为25kcal/（kg*d）（1kcal=4.184J），第二周可增加至40kcal/（kg*d）；

创伤患者第一周30kcal/（kg*d），第二周高达55kcal/（kg*d）；

大手术后能量消耗为基础能量需要的1.251.46倍。

应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025kcal/（kg*d），即所谓的“允许性”低能量喂养。

目的在于：

避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂肪沉积等。

病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达3035kcal/（kg*d），否则难以纠正低蛋白血症。

（四）重症患者的血糖控制：

应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素影响各种重症患者的预后。

ICU患者血糖7.5mmol/L，应开始胰岛素治疗，绝对要保持在9mmol/L以下，尽量避免低血糖（3.5mmol/L）。

神经重症患者建议将血糖控制在（5.59mmol/L），减少高血糖副反应。

胰岛素治疗其中应当注意：

在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。

一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。

营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

第二节肠内营养支持,一、肠内营养支持适应症和禁忌症

（一）肠内营养适应症1.发病前或发病后存在营养不良。

2.胃肠道功能存在（或部分存在）：

优先考虑肠内营养支持。

3.重症患者:

早期肠内营养能降低病死率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。

进入ICU2448小时内，血流动力学稳定，无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。

（二）肠内营养禁忌症1.出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道供血恶化，甚至出现肠坏死、肠穿孔。

2.严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。

3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。

二肠内营养支持途径的选择肠内营养的途径根据患者的情况可采用：

鼻胃管、鼻空肠置管、皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）、皮内镜下空肠造口（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）、手术胃/空肠造口等途径进行场内营养。

1.经鼻胃管：

优点：

胃的容量大，简单，易行，对营养液的渗透浓度不敏感，适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持。

缺点：

反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。

常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。

2.经鼻空肠置管：

减少反流和误吸发生的几率，患者对肠内营养的耐受性增加。

开始阶段营养液渗透压不宜过高。

适合需要较长时间肠道营养支持的患者。

3.经皮内镜下胃造口（PEG）优点：

去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。

适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食。

但胃排空良好的重症患者。

4.经皮内镜下空肠造口（PEJ）优点：

减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症，减少了反流与误吸的风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。

适用于：

有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠瘀滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。

胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者选择空肠喂养。

三、肠内营养的并发症,

（一）机械性并发症粘膜损伤原因：

操作时或操作后对局部组织的压迫预防：

选择管径适宜，材质柔远；

技术熟练饲管堵塞原因：

鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。

处理：

鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。

喂养管脱出原因：

固定不牢固；

患者躁动；

严重呕吐处理：

妥善固定；

加强护理和观察；

脱出后重新置管,

（二）感染性并发症吸入性肺炎原因：

误吸；

营养物为病原微生物提供良好营养基处理：

立即停止；

纤维支气管镜吸出；

应用糖皮质激素及抗生素预防：

鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；

鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度，喂养物PH调节至3.5-4.0，减少胃内细菌移生。

（三）胃肠道并发症

（1）恶心、呕吐、胃潴留：

常见于胃肠排空功能障碍、输注过多、速度过快；

（2）胃、食管反流及误吸：

常发生于合并严重疾病及各种药物性胃排空延迟，伴有下端食管括约肌功能不全或裂孔疝者，吞咽困难和昏迷患者。

（3）腹胀：

痉挛性腹痛，常见于患者的肠道功能未恢复，对肠内营养制剂不耐受，或因输入速度过快，或因营养液温度过低造成。

（4）腹泻：

喂养管喂养最常见的并发症，常见于肠道功能未恢复，输注速度过快，营养液渗透压过高，药物性腹泻，感染性腹泻，营养液受细菌污染，低蛋白血症，大部分因为渗透压造成。

（5）便秘：

营养制剂多为少渣，少纤维，易消化，如混合稀释的水量不足，可致便秘。

（四）代谢性并发症患者行肠内营养时，出现代谢性并发症的机会很少，发生率远低于肠外营养，约为2%，如低钾血症、高钾血症、氮质血症，较易控制和治疗。

四、肠内营养的管理

（一）投给方式一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；

耐