安全生产许可证延期申请表Word文档下载推荐.docx
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三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；
企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建管局（.sdjzy..或.sdjgj.gov.）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人吴伟斌（法定代表人）0（XX）X重声明，本企业填报的《XX省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他XX行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）
（企业公章）
2011年1月18日
一、企业基本情况
企业名称
注册地址（邮编）
XX省潍坊市临朐县城东吴家庙村（262600）
营业执照注册号
58
经济类型
集体所有制
设立时间
1989
联系
传真
电子
linquchenhq163.
职工年平均人数
200
资质类别及等级
主项资质
建筑幕墙工程二级
增项资质
金属门窗工程二级
资质证书编号
B01
二、企业主要负责人简况
法定代表人
XX
吴伟斌
性别
男
最高学历
大专
职务
董事长
职称
工程师
专
业
工民建
固定
移动
安全生产考核
合格发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
至
经
理
吴维广
总经理
XX省建筑工程管理局
2006-02-25
鲁建安A
2009-02-25至2012-02-25
分管安全生产副经理
吴绍溪
中专
副总经理
会计师
经济管理
2005-09-16
2008-09-16至2011-09-15
三、项目负责人简况
序号
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
1
连瑞义
二级
建筑
2008-6-22
鲁建安B
2008-6-22至2011-6-22
2
X广进
2009-11-16
鲁建安B（2009）0701065
2009-11-16至2012-11-16
3
马晓伟
一级
鲁建安B（2009）0701002
4
李国坤
鲁建安B（2009）0700795
5
吴鹏
幕墙
2009-2-25至2012-2-25
6
吴成
2008-9-16至2011-9-16
7
X艳
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
吴玉新
安全科科长
经济师
2005-9-16
鲁建安C
专职安全生产管理人员
1
X永伦
2
丛建虎
3
陈海勤
2008-9-16至2011-9-15
4
吴维奇
2008-9-16至2011-09-16
5
马波
6
吴维X
7
王剑
8
冯恩鹏
9
X玉欣
10
贾莲英
11
苏灵光
12
吴玉欣
13
吴景岗
14
宫德学
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
工种
特种作业操作XX书
X玉新
电工
2006-4-24
DG07140145
2010-4-24至2012-4-24
李强
2009-5-8
DG071400059
2009-5-8至2011-5-8
X燕
DG071400060
X发成
DG071400061
苏灵成
DG071400062
齐英
DG071400064
马恭友
DG071400063
8
DG071400058
9
DG071400066
10
DG07140151
11
DG07140149
12
宗光明
DG07140144
13
宫清燕
DG07140158
14
DG07140157
2010-4-242012-4-24
15
X国良
电焊工
潍坊市安全生产监督管理局
2010-08-10
6624
2010-08-10至
2016-08-10
16
韩刚
6612
17
马连丽
6635
六、安全生产许可证延期审批情况
市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：
负责人签字：
（公章）
年
月
日
安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：
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