特种作业人员申请表Word格式.doc

特种作业人员申请表Word格式.doc

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一、基本信息（新申请发证填写）

申请人姓名

性别

照片粘贴，并盖单位公章

通信地址

邮政编码

文化程度

毕业院校及所学专业

身份证号

联系电话

申请

作业种类

申请作业项目和等级

用人单位

组织机构代码

单位地址

单位联系人及联系电话

培训经历

工作简历

用人单位意见

（社区或村委会意见）

我单位为同志的工作（管理）单位。

该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；

该同志具备所申请项目月（年）以上的实习（工作）经历。

该同志无违规、违法记录。

经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。

我单位对上述意见的真实性负责。

（盖公章）

年月日

相关材料

□身份证复印件，1份（原件交验）

□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）

□学历证明复印件，1份（原件交验）

□专业技能证书复印件（需要时；

原件交验）

□县级以上医疗机构体检表（原件）

□其他：

声明：

本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。

本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人签字：

年月日

一、基本信息（到期复审填写）

申请复审

申请复审作业项目和等级

证书编号

发证日期

该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；

该同志所申请复审项目未中断作业（或因原因，中断作业月）；

该同志无违规、违法记录，未发生事故。

（盖公章）

□《特种设备作业人员证》（原件）

□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。

□其他

本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。

一、基本信息（增项填写）

原作业种类

原作业项目和等级

申请新增作业种类

申请新增作业项目和等级

□一寸正面（近期）免冠同底版照片3张，本申请表、准考证、胸卡各1张。

二、近两年培训经历

时间

内容

学时

考核结果

培训单位证明意见

1、用人单位培训情况

（用人单位公章）

年月日

或：

提供培训证明复印件

2、参加其他单位培训情况

（培训单位公章）

提供培训证书、证明复印件

3、参加其他单位培训情况

4、参加其他单位培训情况

（本页如填不开，可另加附页）

三、材料审核受理及考试、发证情况

考试申请受理情况（新取证或增项时填写）

经审核，该申请人申请事项需要进行许可前考试。

且申请材料齐全，符合要求。

并已于年月日向申请人签发了《特种设备作业人员考核申请受理通知书》（编号：

）。

考试组织单位公章经手人：

年月日

考试情况（新取证或增项时填写）

考试类型

成绩

考评人员

考试组织单位意见

理论考试

（公章）

操作考试

面试答辩

许可受理情况

1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全。

并已于年月日签发了《特种设备行政许可受理决定书》（编号：

2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。

并已于年月日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》（编号：

3、经审核，该申请人申请事项不属于本许可事项/本级部门受理范围。

并已于年月日签发了《特种设备行政许可不予受理决定书》（编号：

受理机关公章初审人：

审核人：

批准人：

年月日

许可审批意见

1、经审核，符合《特种设备作业人员证》许可条件。

许可决定书号或证号：

。

2、经审核，不符合《特种设备作业人员证》许可条件，已签发《特种设备不予行政许可决定书》（编号：

）。

审批机关公章初审人：

年月日

领证登记

已于年月日领回1、特种设备作业人员证书2、特种设备不予行政许可决定书3、特种设备行政许可决定书4、特种设备行政许可受理决定书5、特种设备行政许可不予受理决定书6、特种设备行政许可补正材料通知书领取人（签字）：