DM及其并发症病例讲座.ppt

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糖尿病并发症防治,王绪朝2015-2-1,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,北京瑞京糖尿病医院,王绪朝主任简介,毕业于河北医科大学，内科学硕士，教授、副主任医师，糖尿病专家，疼痛治疗专家。

中华临床医学会理事中华中西医结合杂志编委中国针灸学会会员，河北针灸学会理事中华临床医学创新名医。

联系电话：

13675552257,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,在人民大会堂参加主任年会,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病病因之外因：

社会生活环境,生活水平提高：

热量密集型食品增多平均寿命延长：

老龄化医疗条件改善：

警惕性及发现率提高不健康不科学的生活模式：

对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,2型糖尿病病因之内因,胰岛素抵抗-胰岛素相对缺乏，胰岛B细胞功能受损-胰岛素绝对缺乏胰高血糖素分泌功能紊乱或和分泌增多。

胰淀素分泌增多或减少或功能紊乱三者出现异常都是糖尿病的重要病因。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,胰岛细胞的种类,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病胰升糖素中心论,1、血糖平稳=胰岛素+胰升糖素+胰淀素三者作用。

2、胰岛素相对和绝对缺乏使血糖升高、胰淀素增多和胰升糖素增多或作用增强也使血糖升高3、胰岛a细胞分泌胰升糖素导致糖原分解、糖异生增加。

4、基础胰升糖素浓度决定全身50%-70%的G产量5、T1DMT2DM都存在着胰升糖素的分泌和反应异常。

高水平的胰升糖素和胰岛素一样对糖尿病的发生起着关键作用即“双激素模式的血糖调节”6、证据：

1）缺乏胰升糖素受体T1DM小鼠，不会出现糖尿病。

2）人抑制胰升糖素分泌后1型糖尿病减少胰岛素或能停用胰岛素。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,胰淀素是一个由37个氨基酸残基组成的神经肽样分子，又称胰淀粉样多肽或糖尿病相关肽。

胰淀素的作用有:

（1）、调节胃排空速率。

（2）、抑制餐后胰高血糖素的分泌。

（3）、增加肝糖原贮存量。

（4）、通过改变某一离子通道形态导致细胞膜毒性作用（5）、抑制摄食中枢。

（6）、与肾素、血管紧张素间的相互作用在高血压的发生发展中起一定作用。

（7）、参与机体骨的代谢，影响骨的吸收和形成。

（8）、稳定胰岛素用量、稳定血糖。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,正常人血糖值是多少？

血糖正常不仅仅是指空腹血糖（0h）正常，而且更重要的是餐后1小时（1h）、餐后2小时（2h）、餐后3小时（3h）都要正常。

正常人的血糖正常值是空腹血糖0h5.6/6.1mmol/L，餐后1小时1h10.0mmol/L，餐后2小时2h7.8mmol/L，餐后3小时3h5.6/6.1mmol/L。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断的唯一标准是血糖（包括餐后糖）。

而大家熟悉的尿糖和“三多一少”的糖尿病症状不能作为糖尿病诊断标准，只能提示糖尿病的可能。

糖尿病的诊断标准如下：

空腹血糖0h7.0mmol/L。

餐后任意时间血糖11.1mmol/L。

糖耐量试验：

餐后2小时血糖于11.1mmol/L符合上述三个条件之一，并且复查无误则可确诊,或,或,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,空腹血糖受损（IFG）糖耐量低减（IGT）糖调节受损（IGR）,1、空腹血糖受损（IFG）诊断标准空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L但7.0mmol/L；同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L。

2、糖耐量低减（IGT）诊断标准空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L。

同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L但11.1mmol/L。

3、糖调节受损（IGR）诊断标准空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L但7.0mmol/L；同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L但11.1mmol/L。

糖尿病前期状态,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,妊娠糖尿病诊断标准,由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局HAPO流行病学研究表明，孕2428周，母儿不良结局的发生风险随血糖水平的升高而增加，国际妊娠合并糖尿病研究组织IADPSG建议对所有既往无糖尿病史的孕妇在孕2428周行75gOGTT，确诊为GDM的患者不良妊娠结局发生的风险至少为HAPO研究中处于平均血糖水平孕妇的1.75倍。

空腹血糖5.1mmol/L，或餐后1小时10.0mmol/L或餐后2小时8.5mmol/L符合上述任何一条即可诊断GDM产后筛查糖尿病的时机为产后612周，但筛查为终生性的，频率为每3年一次，因为妊娠糖尿病（GDM）患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病分类,1型糖尿病T1DM2型糖尿病T2DM妊娠糖尿病GDM其他类型糖尿病（包括8种亚型）由分类可知：

不管何种原因，只要引起慢性血糖升高并达到糖尿病诊断标准就可以确诊糖尿病，但糖尿病属于那一类型？

则需要进一步检查诊断；糖尿病应该怎样治疗？

还需进一步检查患者有无糖尿病并发症和各种合并症，然后根据糖尿病患者全身情况制定个体化合理的治疗方案、选用合理的药物。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,其他类型糖尿病（包括8种亚型）,细胞功能的遗传缺陷：

MODY16型糖尿病胰岛素作用的遗传缺陷：

严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：

胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病内分泌腺病：

肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他药物或化学物诱导：

Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：

先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：

“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他伴糖尿病的其他遗传综合征:

Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,我国糖尿病患者的综合控制目标是,良好一般差空腹血糖4.46.17.0餐后2h血糖4.47.810.0HbA1C8.0TC6.5TG2.2HDL男1.030.911.23LDLC3.64BMI男27女26BP140/90,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,一、住院患者高血糖的诊断标准：

住院时任意时间点的血糖7.8mmol/L。

二、住院患者高血糖的分类，包括：

1、应激性高血糖；2、药源性高血糖；3、糖尿病前期；4、新诊断糖尿病；5、已知糖尿病和妊娠期显性糖尿病及妊娠糖尿病GDM。

三、管理总体原则:

1、个体化原则，根据不同患者、不同病情制定血糖控制目标；2、住院期间不一定要求达标；3、一般不应快速降糖；4、尽力避免低血糖、避免体重增加；5、避免宽松血糖管理增加的感染和高血糖危象的风险。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病患者血糖控制目标分层一、严格标准：

FBG或PMBG在4.4-6.0mmol/L范围，2hBG或不能进食时任意时间点BG在6-8mmol/L范围。

二、一般控制标准；FBG或PMBG在6.0-8.0mmol/L范围，2hBG或不能进食时任意时间点BG在8-10mmol/L范围。

三、宽松标准：

FBG或PMBG在8.0-10.0mmol/L范围，2hBG或不能进食时任意时间点BG在8-12mmol/L范围。

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,空腹血糖（FBG）餐前血糖（PMBG）餐后2小时血糖（2hBG）,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,四、不同患者血糖控制标准：

（一）适合严格标准的糖尿病患者：

1、新诊断、病情短、无并发症和严重伴发病的、且65岁的糖尿病患者。

2、需要精细手术的糖尿病患者。

3、妊娠期高血糖；包括DM合并妊娠、妊娠糖尿病、妊娠期显性糖尿病。

（二）适合一般标准的糖尿病患者：

1、心脑血管病变高危人群的糖尿病患者。

2、糖皮质激素治疗的糖尿病患者及老年非独居糖尿病患者。

3、需非精细手术的糖尿病患者。

4、需器官移植手术的糖尿病患者。

黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,（三）适合宽松标准的糖尿病患者：

1、有低血糖高危风险的糖尿病人群。

2、特殊糖尿病患者如:

肝肾功能不全者、80岁者、预期寿命5年者、精神病或智障者、独居老人、胃肠外营养者，这些患者首要是预防低血糖、其次才是控制高血糖。

3、需急诊手术的糖尿病患者。

4、ICU的糖尿病患者。

5、有严重心脑血管病变的糖尿病患者。

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,糖尿病并发症的分类,急性慢性,大血管微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,1、在我国，糖网病已上升到致盲眼病的第四位。

因此、2014年6月6日是第十九个全国爱眼日的主题是“关注眼健康，预防糖尿病致盲”。

2、70%的糖尿病患者死于心血管疾病；5年几乎都有DN。

3、糖尿病患者的截肢可能性是非DM患者的15-40倍；临床上70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿；85%的截肢是可以避免的；4、糖尿病并发神经病变的发病率为3067，而且随着病程延长，发病率率亦逐渐增高，病程超过10年者神经病变的发生率可高达90。

糖尿病慢性并发症,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,中国糖尿病并发症,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院,黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）,中国糖尿病并发症特点：