医院护理工作标准操作程序.doc

医院护理工作标准操作程序.doc

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临床护理工作流程

（一）患者入院流程

患者持诊疗卡，按规定办理入院手续

医生开电子住院证

1.热情接待患者，核对住院信息，告知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴

2.办理入科手续，进行入科登记

3.建立病历

4.磅体重、量身高

5.通知责任护士

6.通知管床或值班医生

护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）

1.责任护士备好床单位（根据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备

2.卫生处置，更换病员服，给老年、危重、行走不便的患者发放便器

3.入院告知并签名，详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者/家属作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍

4.四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识的教育

5.执行医嘱，完成治疗，落实分级护理

6.书写患者主要病情、处理情况，交班

责任护士接待

（二）患者出院流程

1.停止医嘱，注销各种执行卡

2.填写出院登记本

医生开出院医嘱

护士通知患者及其家属，协助做好出院准备

护士核对并处理

出院医嘱

1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并详细说明服用方法

2.征求患者对医疗护理等各项工作的意见

出院准备

出院指导

根据患者的康复状况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理等方面的注意事项

1.主班护士按要求整理病历

2.嘱患者或家属持收款条至医院结算中心结账

办理结账手续

1.协助患者去除腕带，更换衣服，整理物品

2.送患者至病房大门口或电梯门口

送患者出院

1.撤去“一览表”上的诊断卡及床头（尾）卡

2.清理床单位，通知工人做好终末消毒

终末消毒

（三）患者转床工作流程

1.核对转床医嘱

2.主班护士通知责任护士转床

3.评估患者病情，确定转床方式，检查转运工具是否符合安全标准

4.告知患者/家属，取得其配合

5.准备床单位（必要时备好抢救设施及抢救药物）

转床前准备

1.安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化

2.主班护士更改及查对患者相关信息：

包括纸质病历、电脑信息、各类治疗卡、床头卡（包括腕带）、饮食和护理级别等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行核对

3.主班护士将转床信息在病房日志栏公示并通知医生及相关科室（如：

配膳间、静脉配药中心）

4.责任护士完善护理记录

转床

1.清理床单位

2.终末消毒

转床后处置

（四）患者转科交接流程

1.遵医嘱联系患者转科事项

2.处理转科医嘱：

停止本科医嘱，注销各种执行卡

转科前准备

1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必要时备好抢救药物及仪器），确定转科时间

2.责任护士与患者/家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项

3.责任护士书写转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等

4.整理病历资料，做好登记

5.转运工具符合安全标准

完善转科手续

1.一般患者指定专人携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家属或患者注意携带好自己的贵重和特殊物品

2.协助转入科室护士妥善安置患者

3.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗（输液情况、治疗药物等）、护理（皮肤情况、引流管道等）、物品，双方在转科交接卡（本）上签名

4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者

护送患者转科，与转入科护士交接

1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）

2.床单位终末消毒

终末处置

（五）患者转院工作流程

1.协助医生与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料

2.责任护士与患者/家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室，以及必要的准备和配合（医保病人办好医保相关手续）

3.责任护士在护理记录单上记录生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）

4.协助患者/家属办理相关出院手续

5.必要时联系救护车护送患者转院

转院前准备工作

1.根据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护

2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散

3.贵重物品及特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名（如有家属则由家属保管）

4.协助妥善安置患者，与所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续

护送患者转院

1.在出院登记本登记患者转院信息

2.床单位终末消毒

转院后处置

（六）患者外出检查流程

1.主班护士核对医嘱（电脑）和检查单

2.责任护士与患者/家属沟通，告知检查名称、部位、目的及地点,危重患者医生与家属沟通并签同意书

核对、处理医嘱

1.协助发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药完成情况

2.检查前指导（包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态）

3.评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录

4.准备并核对检查前用药，特殊药物作过敏试验，并记录

5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准,危重患者备抢救药物和抢救器材

检查前准备

1.行动不便的一般患者应有人陪同

2.病情危重者由医务人员陪同，并与检查科室联系，途中密切观察病情

3.按病情需要备抢救药物和抢救器材，以防意外

安全护送患者

1.整理床单位

2.妥善安置患者，评估病情

3.危重患者观察意识、瞳孔变化，监测生命体征

4.交待检查后注意事项并书写相关记录

检查后妥善安置患者，与责任护士交班

（七）患者身份识别流程

医务人员到患者床旁

1.与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.查看患者门急诊病历，通过门急诊病历上相关信息识别

1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别，特殊患者与陪送人员沟通识别

2.通过患者手上“腕带”识别

门急诊患者

离开病房检查患者、手术患者

进行患者现场身份识别（至少用2种或2种以上识别方法），以2种为例

病床上休息患者

1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符

2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，与医嘱信息相符；重点患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），通过“腕带”识别。

（八）处理医嘱流程

医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确认）

医师下达医嘱

如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误

护士确认医嘱（如治疗、处置等）

打印医嘱

打印治疗处置单

护士按治疗处置要求准备用物、核对，携至患者床旁

治疗、处置用物准备

1.护士与患者沟通

2.识别患者身份

3.再次核对无误，执行治疗处置

4.签执行时间和姓名

执行治疗处置

（九）处理口头医嘱流程

患者紧急抢救或手术过程中

医生下达口头医嘱

执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误

准备药物时再次复述并与第二人核对无误

保留安瓿，2人核对后丢弃

执行

抢救完毕

记录口头医嘱执行情况

执行护士签执行时间及姓名

医师确认后补开医嘱（6小时内）

（十）患者跌倒/坠床危险因素评估流程

≥25分

填写跌倒、坠床告知书

与患者沟通，取得患者合作

评估之后

评估内容

无=0

有=25

无=0

有=15

正常=0

过于自信=15

正常/卧床休息/轮椅=0

乏力=10

损伤=20

无=0

有=25

精神状况

步态

留有静脉内置管

无/卧床休息/护士辅助=0

丁形拐杖/手杖/助步器=15

行走时需要的辅助物

病人曾跌倒

病人有两个或

两个以上诊断

评估之前

采取预防跌倒/坠床干预措施

/

（十一）压疮危险因素评估流程

填写压疮高危预警登记表

≤12分

高危压疮

1.营养摄入极佳

2.充足

3.可能不足

4.非常差

1.经常行走

2.偶尔行走

3.轮椅

4.卧床

1.很少浸湿

2.偶尔浸湿

3.潮湿

4.经常潮湿

感觉

潮湿

评分值相加

1.没有受限

2.轻度受限

3.极度受限

4.完全受限

活动方式

压疮危险因素

压

1.活动自如

2.扶助行走

3.依赖轮椅

4.卧床不起

高危

评分值相加

活动能力

营养

采取压疮预防措施

1.没有明显问题

2.潜在问题

3.已存在问题

1.非常差

摩擦/剪力

必备

难免

1.强迫体位

2.严格限制翻身

填写难免压疮申报表

难免压疮

1.高龄（≥70岁）

2.清蛋白<30g/L

3.极度消瘦

4.高度水肿

5.大小便失禁

必备条件

可选条件

2项或2项以上

（十二）患者意外脱管后处置流程

根据导管类型行应急处理并报告医师

发生脱管

必要时重新置管

协助医师处理

密切观察病情变化

防止再次脱管

查找原因

做好记录及交接班

报告

1.填写《患者意外脱管原因分析登记表》

2.报告护士长

（十三）药物外渗处置流程

用注射器尽可能抽取残余药液后拔针

停止输液

药物的浓度、渗透压及对局部皮肤的刺激性

局部反应：

红、肿、热、痛及范围,外渗原因与外渗量

评估

1.抬高患肢，避免受压,