vigileo血流动力学监测PPT文档格式.ppt

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1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。

Edwards50年风雨历程,1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生,Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz,脱胎换骨更臻完美,爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;

1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;

2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为爱德华生命科学世界贸易公司（EW）,齐全的产品完善的服务,提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:

心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品,围手术期液体管理,Vigileo提供的参数,血流动力学监测的目的是评估循环功能:

测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是.决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备,为什么传统的生命体征监测是不够的？

“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的18%。

”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。

”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血压反映心输出量（CO）&

外周血管阻力（SVR）之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象（乳酸升高,ScvO2低）”-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients,T0,T1,T2,T0,T1,T2,T0,T1,T2,T0,T1,T2,Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;

23:

276-81,T0基础值T1出血后T2输血前,Osmanetal.CritCareMed2007,CI15%,CI15%,CVP不能准确预测前负荷状况,Osmanetal.CritCareMed2007,CI15%,CI15%,肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况,BellamyM.BJA2006;

97:

755-7,如何进行容量管理,帮助液体管理的参数,心排量CO每搏量SV每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV中心静脉血氧饱和度ScvO2,SVmax-SVmin,SVV,=,每搏量变异度SVV-精确指导容量管理,SVmean,正常值13,机械通气吸气相,SVV的产生机制,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，导致此时SV立刻上升,胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升,胸腔内压,左心前负荷,每搏量,P=每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV的产生机制,SVV大,SVV小,SVV45%,SVV23%,SVV05%,SVV12%,M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007,SVV、PP、CVP、PCWP的关系,SVV和PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系,PPV（%）,Respondersn=16,Non-respondersn=24,13%,Michardetal.AJRCCM2000,当SVV或PPV13时，能通过扩容来增加CO或SV当SVV或PPV13时，扩容并不能增加CO或SV,左心前负荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奋,心功能对SVV的影响,左心前负荷,每搏量,心功能正常,PEEP对SVV的影响,PEEP0,PEEP10,潮气量对SVV的影响,左心前负荷,每搏量,P,大的SV,P=每次机械通气引起前负荷的变化,低潮气量自主呼吸,不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗,纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具,预先优化患者状态可以改善预后,Kern&

Shoemaker.CritCareMed30:

1686-92,2002,早期优化改善治疗效果,但仅限于高危人群,高风险外科手术病人,基于SVV围术期液体管理流程,对外科手术的危险性进行评估,中,高,考虑CO、SV、ScvO2监测,年龄ASA合并症手术范围创伤手术急诊手术失血大量的体液转移,SVV液体管理流程,SVV应用的条件,潮气量8ml/kg,无自主呼吸的机械通气模式（CMV）,心律整齐,胸膜内压力变化减小,左心前负荷,每搏量,P,大的SV,P=每次机械通气引起前负荷的变化,低潮气量自主呼吸,临床使用SVV指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？

（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？

（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否8mL/kg,是否心律规则？

SVV结果,是,是,否,是,是,13%,不输液（强心、扩血管）,13%,输液（或降低Vt或/和PEEP）,Anesthesiology2005,?

低潮气量自主呼吸心律失常,SVV无法应用,其它预测容量反应的指标,快速液体负荷RFL被动抬腿PLR,CO或SV增加10以上给予液体治疗,被动抬腿PassiveLegRaising-PLR,实时心排量监测,被动抬腿PassiveLegRaising-PLR,CO或SV增加小于10不予液体治疗,实时心排量监测,带自主呼吸模式的机械通气病人,Monnetetla.CritCareMed2006,10%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,ABF15%,PLR引起的ABF10说明血容量不足，ABF10说明血容量充足,无机械通气的自主呼吸病人,Maizeletla.IntensiveCareMed2007,CO12%,CO12%,CO12%,CO12%,PLR引起的CO或SV12说明血容量不足，CO或SV12说明血容量充足,左心前负荷,每搏量,PLR和RFL产生机制,P=每次机械通气引起前负荷的变化,PLR临床特点,操作简单利用自身体液进行可逆的RFL避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）,临床使用PLR指南,是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）,是否动脉压力波形非常准确？

或潮气量8mL/kg或存在心律失常？

PLR结果,是,是,是,SV10%,不输液（强心、扩血管）,SV10%,输液（或降低PEEP）,中心静脉血氧饱和度ScvO2,ScvO2,什么是ScvO2?

ScvO2是上腔静脉血氧饱和度ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;

ScvO2氧供氧耗ScvO2正常值：

60-80%与SvO2有很好的相关性,临床应用,严重感染和感染性休克外伤和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代偿心脏停搏心脏停搏复苏后,CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18（2006）203-209,严重感染和感染性休克,1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗（EGDT）方案:

EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。

Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;

345:

1368-1377,高危患者筛选,全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现体温90次/分或呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,给氧气管内插管和机械通气,中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测,镇静、肌松（如有插管）,达标,住院,晶体,胶体,血管活性药物,输血至红细胞压积大于30%,正性肌力药物,入院6小时内完成操作,试验结果,2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果死亡率降低34%费用节约$12,000住院天数减少3.8天,外伤和失血性休克,Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。

有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。

ScaleaTMetal.JTrauma1990,外伤和失血性休克,中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。

ScaleaTMetal.JTrauma1990,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%,PupertPearseetla,CriticalCare2005,大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。

其他类型,急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。

心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%-70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%-50%时，病人有再次停搏的危险,AndersDSetal.AmJCardiol1998,RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001,RiversEPetal.AnnEmergMed1992,小儿ScvO2应用,Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。

当ScvO2/乳酸值5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%（敏感度78.9，精确度90.5%）,Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；

9,把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化,血流动力学的临床应用,氧供,氧耗,CO,Hb,氧合状况,代谢需求,HR,SV,出血、贫血、血液稀释,氧供需平衡,SaO2、FiO2、呼吸机,发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动,优化HR,前负荷,后负荷,心肌收缩力,出血容量变化,血管阻力,心脏疾病麻醉影响,让我们正确使用肺动脉导管,当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。

-Pinsky,Pinsky&

Vincent.CriticalCareMedicine33:

1119-22,2005,index,镇痛镇静,氧疗，提高PEEP,输血,多巴酚丁胺,输液,MAP复苏至65mmHg以上,Scv