保险学案例分析最全自动保存的Word文档下载推荐.docx

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损失的发生必须是意外的。

如果由于投保人的故意行为而造成的损失也能获得赔偿，将会引起道德风险因素的大量增加，违背了保险的初衷。

此外，要求损失发生具有偶然性（或称为随机性）也是“大数法则”得以应用的前提。

损失是可以确定和测量的是指损失发生的原因、时间、地点都可被确定以及损失金额可以测定。

因为在保险合同中，对保险责任、保险期限等都作了明确规定，只有在保险期限内发生的、保险责任范围内的损失，保险人才负责赔偿，且赔偿额以实际损失金额为限，所以，损失的确定性和可测性尢为重要。

重要性：

保险作为微观经济主体转嫁风险的一种重要手段，其经营承保的对象是风险，而风险损失的可能性和不确定性，使加强保险经营风险防范和管理成为必要。

围绕保险经营的主要环节，如展业、承保、理赔、风险自留额的确定和再保险安排、积累保险资金的运用等等，相应伴随着危及保险经营稳定的各种风险，而承保风险是所有保险经营风险的起点。

按照近因原则，如果是单一原因导致保险损失的，则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故，适用较为容易。

但存在多个原因的，近因原则的适用较为复杂，以下结合案例来具体分析：

1、保险损失由一系列原因引起，则前一原因（即诱因）是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。

（1）各原因之间不存在因果关系的，前一原因（即诱因）不构成“近因”。

（案例：

保险船舶因大雾偏离航线搁浅受损，本案近因是大雾导致船舶搁浅，超载和不适航与大雾没有因果关系不是近因。

）

（2）各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质。

A、不存在必然因果关系的不构成“近因”。

保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水，强行启动发动机导致发动机受损，近因是强行启动发动机，暴雨并不必然导致发动机受损而不是近因。

）B、存在必然因果关系的构成“近因”。

著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时从树上掉下来受伤，爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡，肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然，因而是近因。

）C、是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。

投保人被车辆碰擦，送往医院后不治身亡，死亡原因是心肌梗塞，车祸是否是心肌梗塞的诱因，即构成死亡的近因取决于法官自由裁量。

）

2、多个致损原因，其中对保险事故的发生起直接的、决定性作用的原因是近因。

船舶开航前船长因病不能出航，经港监批准由大副临时代理船长，航行途中三副纵火造成火灾事故，三副与大副之间有矛盾不是近因，三副故意纵火才是火灾事故损失的近因。

3、多个致损原因共同作用导致保险事故，则多个原因均是近因。

典型案例为非典型肺炎致人死亡，单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果，则非典与慢性病均可视为死亡的近因。

损失与近因存在直接的因果关系，因而，要确定近因，首先要确定损失的因果关系。

确定因果关系的基本方法有从原因推断结果和从结果推断原因两种方法。

从近因认定和保险责任认定看，可分为下述情况：

（1）损失由单一原因所致：

若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。

若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；

反之，若该原因属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。

（2）损失由多种原因所致：

如果保险标的遭受损失系两个或两个以上的原因，则应区别分析。

多种原因同时发生导致损失

多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，则应区别对待。

若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负责全部损失赔偿责任；

若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除，则保险人不负任何损失赔偿责任；

若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任，则应严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；

对不能区分保险责任和责任免除的，则不予赔付。

多种原因连续发生导致损失

如果多种原因连续发生导致损失，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断，则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。

保险人的责任可根据下列情况来确定：

第一，若连续发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负全部损失的赔偿责任。

如船舶在运输途中因遭雷击而引起火灾，火灾引起爆炸，由于三者均属于保险责任，则保险人对一切损失负全部赔偿责任。

第二，若连续发生导致损失的多种原因均属于责任免除范围，则保险人不负赔偿责任。

第三，若连续发生导致损失的多种原因不全属于保险责任，最先发生的原因属于保险责任，而后因不属于责任免除，则近因属保险责任，保险人负赔偿责任。

第四，最先发生的原因属于责任免除，其后发生的原因属于保险责任，则近因是责任免除项目，保险人不负赔偿责任。

多种原因间断发生导致损失

致损原因有多个，它们是间断发生的，在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因。

近因属于保险责任范围的事故，则保险人应负赔偿责任；

反之，若近因不属于保险责任范围，则保险人不负责赔偿责任。

近因识别

损失发生的原因可以归纳为三种类型：

第一种是，几种原因同时作用，即并列发生。

在这种情况下，承保损失的近因必须归咎于决定性有效的原因。

即这个原因具有现实性、支配性、决定性和有效性。

其他原因并不是承保危险，其不决定损失的发生，只决定程度轻重、损失大小。

第二种是，几种原因因随最初发生的原因不可避免地顺序发生。

在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。

第三种是，几种原因相继发生，但其因果链由于新干预因素而中断。

如果这种新干预原因具有现实性、支配性和有效性，那么在此之前的原因就被新干预原因所取代，变成远因而不被考虑，远因是否为承保危险并不重要，同时如果没有远因就不会发生损失也不重要。

损失的近因归就于具有支配性有效的新干预的原因。

根据上述分析，我们可以得出这样一个分析近因的方法，即：

近因是指对损失的发生具有现实性、决定性和有效性的原因。

损失是近因的必然的和自然的结果和延伸。

如果某个原因仅仅是增加了损失的程度或者扩大了损失的范围，则此种原因不能构成近因。

在保险业务实践中，一些案件，还存在着同时存在两个近因的特殊情况。

在这类情况下，又存在三种不同的情况：

第一，两个原因都属于保险责任或者除外责任；

第二，其中一个原因属于保险责任，另一个原因属于非承保责任；

第三，其中一个原因属于保险责任，另一个原因属于除外责任。

第一种情况比较好处理，属于保险责任的保险人承担赔偿责任，属于除外责任的，则不承担赔偿责任。

第二种情况也不难处理，，如果损失的原因都是近因，其中一个属于保单项下的保险责任，而另一个属于非承保责任（即保单并未明确规定除外责任），那么保险人在一般情况下要对全部损失承担赔偿责任。

第三种情况分细了还有两种情况：

（1）两个近因同时发生并相互依存；

（2）两个原因同时发生但相互独立。

在第

（1）种情况下，如果两个近因同时发生且相互依存，没有另一个近因，任何一个近因都不会单独造成损失，此时除外责任优于保险责任，即保险人对全部损失不承担赔偿责任。

（理由是，在合同自由的前提下，司法对保险合同的解释不是为了改变合同当事人的意图，而是落实这种意图，对于保险合同中明确约定的除外责任，除影响公共利益的法定除外责任外，被保险人一般可以支付对价予以加保，否则就表明被保险人愿意或需要自己承担这种危险。

在第

（2）种情况下，两个近因相互独立，哪个近因没有，另一个近因也会造成损失，那么被保险人对于承保危险所造成的损失部分可以获得保险赔偿，但对除外责任的近因所造成的损失，保险人不予赔偿。

关于近因原则的判定

案情介绍：

　　某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。

能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。

车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部人货车（后经交警裁定：

人货车为违章快速超车）。

公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。

公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。

　　张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。

王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。

　　就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。

事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。

保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：

张强一向身体健康，而王成则患心脏病多年。

　　最后，根据《人身意外伤害保险条款》及《人身意外伤害保险伤残给付标准》，保险公司作出如下核定及给付：

　　1、核定车祸属意外事故;

　　2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元;

　　3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金;

　　4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。

　　案件分析：

　　张强和王成两人由单位购买了同一保险公司的同一种保险，都在同一次车祸中丧生，而保险公司为何要做出不同给付?

　　一、俩人投保的人身意外伤害保险是保险公司承担人们因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的保险责任的保险。

张强与王成遭遇的不幸看似相同，而在遭遇人身意外伤害方面的程度和实质都不同。

对此判断依据的是保险理赔的一项基本原则———近因原则。

　　近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成，须有直接的因果关系———“近因”，保险才对损失负补偿或给付责任。

这里的近因，不是指时间上最接近损失或事故的原因，而是指直接促成结果的原因。

倘若近因在保险责任范围内，则损失事故为保险事故，“保险”则应负赔偿损失或给付保险金的责任;

否则，无责任。

　　二、由此判断：

　　1、张强的死亡是车祸，属单一原因的近因，属于被保险，保险公司应负赔偿责任。

　　2、王成死亡的近因是心肌梗塞，因意外伤害（车祸）与心肌梗塞（疾病）没有内在联系，心肌梗塞并非由意外伤害所造成的，故属于新介入的独立原因。

这个新的独立的原因为非保险，即使发生在被保危险之后，由非保险所致的损失，保险公司无赔偿责任。

　案例结论：

　　因此，本案中，车祸属保险责任，急性心肌梗塞不属于保险责任。

故保险公司给付因车祸身亡的张强死亡保险人民币10万元，不给付因急性心肌梗塞（疾病）死亡的王成死亡保险金;

只给付其因车祸造成丧失肢体的伤残金。

这样做是合理的。

　　对于近因原则，保险公司会在理赔时根据实际情况合理使用。

但被保险人往往不知这一原则，这就要求保险公司处理事故时必须向被保险人或者受益人解释清楚，并使其明白，做到理赔处理能为公司树立不偏不倚的公平形象。

　　对于保险期内发生的事故，保险公司处理时首先要看事发的原因是不是近因，不过不是，则不属于保险事故，保险公司会不予赔付。

可见近因原则的重要性。

近因原则属于保险的基本原则，对保险双方具有同样制约作用。

风险因素的识别

在欧洲某