急诊危重症患者的护理与评估PPT文件格式下载.ppt

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2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:

测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:

色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:

使SpO2测值下降。

危重症患者的评估,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,系统评估呼吸评估,评估方法床旁观察评估仪器分析评估床旁观察内容:

呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：

又称胸锁乳突性呼吸。

在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。

叹气式呼吸：

间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。

异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：

由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。

鼾声呼吸：

由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标1.

（1）PaO280100mmHg

（2）SaO295%100%2.PaCO23545mmHg3.PH7.357.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/L,PaO245mmHg为通气不足，CO2潴留；

PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；

观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidalvolumeVT）：

6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:

14-20吸：

呼比值（I：

E）:

1：

1.52.0通气压力（P）：

15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：

40%-60%,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,快速而有效的判读血压：

桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压（CVP）,目的：

1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）,正常值：

5-12cmH2OCVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）,中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障碍,一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1,全身检查,表情与面容姿势与步态皮肤与粘膜饮食与营养体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤,面容的观察,病危面容：

表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

贫血面容：

表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,面容与表情,正常人面色红润、表情自然、神态安逸患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容急性病容,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,home,步态,正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：

小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：

佝偻病、大骨节病跨阈步态：

腓总神经麻痹剪刀式步态：

脑性瘫痪及截瘫,home,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；

肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；

发热病人皮肤潮红湿热；

严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；

心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；

肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。

home,营养状态,判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断：

依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。

营养状态,营养状态,身高与体重的关系

（1）标准体重（kg）=身高（cm）-105（男）-105-2.5（女）肥胖：

高20%以上消瘦：

低10%以上恶病质:

home,体位,临床常见体位自动体位：

身体活动自如，不受限制被动体位：

不能随意调整或变化位置强迫体位：

为减轻痛苦被迫采取位置,强迫体位,强迫仰卧位：

急性腹膜炎强迫俯卧位：

脊柱疾病强迫侧卧位：

一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：

心肺功能不全强迫蹲位：

发绀型先天性心脏病强迫停立位：

心绞痛辗转体位：

胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：

破伤风及小儿脑膜炎,home,呕吐物的观察,

（1）时间：

夜晚或凌晨幽门梗阻。

（2）方式：

中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；

反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

（3）性状：

幽门梗阻宿食；

高位小肠梗阻者伴胆汁；

消化道出血者咖啡样或血性（4）量：

成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。

呕吐物的观察,（5）颜色：

鲜红色急性大出血时；

咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；

黄绿色胆汁反流入胃；

暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。

（6）气味：

普通呕吐物酸味；

胃内出血者碱味；

含有大量胆汁苦味；

幽门梗阻腐臭味；

肠梗阻粪臭味；

有机磷农药中毒大蒜。

（7）伴随症状：

伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；

喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；

呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。

home,皮肤,颜色：

正常人苍白发红,皮肤,颜色紫绀黄染,皮肤,弹性：

弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原。

弹性减退脱水、慢性消耗性疾病,皮肤,温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗,皮肤,皮肤损伤：

皮肤溃破、外伤等皮疹临床意义评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,皮肤,皮肤损伤：

常见皮疹斑疹：

局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：

局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：

丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：

凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹,皮肤,皮肤,皮下出血瘀点：

直径5mm血肿：

片状+显著隆起,皮肤,皮肤,蜘蛛痣与肝掌：

蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝掌,皮肤,水肿：

皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿指压后可出现凹陷分度轻度：

眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快中度：

全身，较深凹陷，平复缓慢重度：

身体下垂皮肤发亮，液体渗出,再次总结,谢谢,