小学留守儿童登记表Word格式.doc

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是否登记户口

是

户籍所在地

河南省砖桥镇陈寨村王围孜

现居住地址

身体情况

健康（√）疾病（）

患病（）

残疾类别及等级

患病类型

是否学校

寄宿

否

就学情况

幼儿园（）未入园（）；

小学（√）高中（）中职（）；

辍学（）；

不在学（）

家庭

情况

祖父姓名

祖母姓名

外祖父姓名

外祖母姓名

父亲姓名

王亮亮

198610

当前务工地点

上海

联系电话

13671562816

母亲姓名

霍玉娟

198611

父亲公民身份证号码

母亲公民身份号码

实际监护情况

父母双方

同时外出

是（√）否（）

父母一方外出、另一无无监护能力

是（）否（）

无监护能力

父亲（）

母亲（）

父母外出有无委托其他监护人

受委托监护人姓名

张开平

受委托

监护人电话

132138664308

公民身份证号码

413025196209126047

与被监护人关系

奶孙

居住地地址

监护类型

无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）

监护情况一般（√）监护情况较好（）

家庭经济来源

打工收入（√）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）

以上选项可多选

救助帮扶情况

享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1、农村留守儿童：

因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；

选择项目在（）中划√。

3、患病：

患有重特大疾病。

4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。

5、监护情况评估：

①较好：

委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；

②一般：

委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；

但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：

无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。

6、辍学：

义务教育阶段辍学的农村留守儿童：

不在学：

14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。

宋俊雅

女

20091117

411522200911170027

河南省砖桥镇赵岗村邱围孜

宋成文

宋超

19839

广州

13822181657

曾四娃

19868

413025198309156015

440825198608121265

413025196106096017

爷孙女

吴俊杰

20080112

41152220080112605x

河南省砖桥镇陈寨村吴后

吴志胜

19790918

13937678102

陈永梅

19810810

413025197909186010

413025198108105721

吴玉宝

13569749031

413025195402256017

爷孙

陈志豪

20060710

411522200607106012

河南省砖桥镇陈寨村

陈兵

19791210

广东

15975622112

占中枝

19780529

413025197912106018

41302519780529