内三科护理查房Word文件下载.docx
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1、后循环缺血是神经系统常见病,发病率高,其特点是反复发作,近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势,并趋于年轻化,须引起重视,我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。
2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识,以点带面,一个后循环
缺血疾病代表一个神经系统的疾病,复习本系统的专科知识,提高本科室低年资护
士的专科护理技能,提高科室的整体综合素质。
3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议,进行整改,提高护理质量。
4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。
二、查房内容:
病例汇报:
——责任护士黄艳妮
1、一般资料:
包括:
姓名杨翠珍床号18床性别女年龄63岁职业农民婚姻情况已婚病历号191418家族史无
既往史:
平素体健,否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认药物及食物过敏史,否认手术、外伤及输血史。
预防接种史不详。
2、病情介绍:
患者自诉今晨5点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐,头晕呈持续性发作,伴视物旋转、视物模糊,闭眼及平卧位时可稍缓解,恶心、呕吐约5-6次,呕吐物为胃内容物,未见咖啡渣样物质,无喷射性呕吐,自觉行走不稳,稍感头部闷胀痛,无头昏、耳鸣,无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳,无肢体活动障碍、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁,无晕厥、黑蒙等症状,为求进一步系统诊治,于2017年12月13日16:
53来我院就诊。
门诊以“后循环缺血”收住院。
病程中患者精神、睡眠、饮食差,大小便正常,体重无明显变化。
病程中患者精神、睡眠、饮食差,大便正常,小便次数明显减少,体重无明显改变。
(1)主诉:
头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。
(2)生命体征:
T:
36.2℃、P:
78分/次、R:
22分/次、BP:
120/80mmHg
(3)阳性体征:
闭目难立(Romberg)征阳性。
(4)辅助检查结(阳性):
颈部血管彩超示:
右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑
形成;
左侧椎动脉内径细。
血生化示:
甘油三酯2.85mmol/l、总胆固醇6.88mmol/l、
低密度脂蛋白胆固醇:
5.37mmol/l。
3、病因病理:
后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。
PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。
其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
病因机制
(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现,导致PCI的机制包括:
大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。
动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。
(2)栓塞是PCI的最常见发病机制,约占40%。
栓子主要来源于心脏,主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。
最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。
(3)穿支小动脉病变,有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害,好发于桥脑、中脑和丘脑。
4、临床表现:
5、治疗:
(1)饮食治疗:
低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒酒等。
(2)药物治疗:
抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经等对症支持治疗。
(3)健康教育和心理护理。
6、护理计划:
护理计划单
科室
内三科
姓名
杨翠珍
年龄
63岁
床号
18床
住院号
191418
入院日期
2017-12-13
入院诊断
后循环缺血
护理诊断/问题
预期效果
护理措施(理论依据)
效果评价
P1、舒适的改变___头晕/与脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等有关。
1、病人主诉发生头晕的次数减少,程度减轻或头晕缓解。
2、病人能够采取有效的措施缓解头晕。
1、卧床休息,加强基础护理,协助病人满足其生活需要。
2、保持病室安静,提供充足的休息时间,便于病人心情放松、舒适入睡。
3、病人主诉头晕时应立即给予反应,如承认病人的感受,关心和安慰病人。
4、指导病人采取放松技术,如想象和回忆自己最开心的事情,做深呼吸、听轻音乐等,达到缓解头晕的目的。
5、遵医嘱用扩张血管药,改善循环,达到治疗目的。
6、密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。
7、观察药物的疗效和副作用。
O:
20/12病人
头晕已缓解。
P2、舒适的改变___恶心、呕吐/与脑部供血不足有关
1、恶心、呕吐症状减轻或消失。
2、病人清洁、舒适,感到满意。
1、安慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理,必要时遵医嘱使用镇静药。
2、病人呕吐时,用手托住病人头部,使其增加舒适感。
3、病人呕吐完毕后,及时清除呕吐物,协助病人漱口,更换干净被服,保持床单整洁、干燥。
4、遵医嘱静脉输液。
5、遵医嘱使用止吐药。
6、多巡视观察病情变化,记录呕吐物的量、性质、次数等,必要时检。
7、加强基础护理,满足病人需要。
16/12病人恶心、呕吐症状消失,病人感觉舒适,感到满意。
P3、有受伤的危险/与眩晕有关。
1、周围环境安全,病人掌握一定的防护措施。
2、病人不发生受伤。
1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。
2、保持病室安静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激,以免诱发和加重眩晕。
3、嘱病人避免突然改变体位;
改变体位时,动作宜迟缓,尤其转动头部时,更应缓慢进行。
4、将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。
5、将信号灯臵于床头,听到铃响立即予以答复。
6、保持周围环境中没有障碍物,注意地面要防滑,以防跌倒。
7、教会病人使用辅助设施,如扶手、护栏等。
8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。
9、加强巡视,必要时给予帮助。
27/12病人及家属能正常采取防护措施,周围环境安全,病人未发生跌倒等意外。
P4、焦虑/与对疾病的预后担扰、住院造成家庭经济负担加重、环境改变等有关。
1、病人能叙述焦虑的原因,并采取有效的应对措施。
2、焦虑程度减轻。
3、焦虑心理消失。
1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
2、主动向病人介绍环境以及同病室的病友,消除病人的陌生和紧张感。
3、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使其积极配合治疗。
4、多与家属沟通,取得家属的合作,给予病人良好的社会支持系统,消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。
5、说话的速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的疑问,满足病人的需要。
6、指导病人使用放松技术,如缓慢的呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。
7、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。
17/12病人情绪稳定,积极配合治疗。
P5、知识缺乏/缺乏后循环缺血的防治知识
患者及家属能说出后循环缺血的防治知识。
1、详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。
2、病人了解本病治疗与预后的关系,改变不良生活方式,建立良好的生活习惯。
3、出院后应注意居室定时通风,保持空气清新,生活要规律,注意劳逸结合并要持之以恒的坚持锻炼身体。
4、严格按照出院后医嘱用药预后复发,平日应保持低盐低脂低糖饮食,忌辛辣、烟酒等,定期来院进行复查,复查血糖、血压、血脂等,以观察病情变化,随时调整治疗方案。
5、如有不适立即就诊,如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状应立即就诊,及时处理,防止病情进一步发展,告知病人改变姿势时动作宜缓慢,防止直立性低血压。
27/12患者及家属能说出后循环缺血的病因、预防等相关知识。
7、健康教育:
⑴告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性,阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。
⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为宜,戒烟、限酒。
坚持锻炼身体,促进血液循环。
⑶避免精神紧张和过度操劳,经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出,以防疾病发作时突然跌倒。
⑷定期到医院复查,如出现肢体麻木、无力、视力障碍等,应及时就医。
8、出院随访1月3日患者出院后一周电话随访,患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适,嘱患者按医嘱服药,定期复查。
三、相关知识回顾:
中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、病情观察重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原则、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出院指导。
(一)杨雷霞护士回答:
1、中枢神经系统的组成及功能
⑴中枢神经系统由脑和脊髓组成,其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四部分组成。
⑵功能包括:
①大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢,调节人体多种生理活动。
②小脑使运动协调、准确、维持身体平衡。
③脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。
④脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反应,还能将对这些刺激的反应传导到大脑,是脑与躯干、内脏之间的联系通道。
2、脑血管的组成及功能脑血管由脑动脉和脑静脉组成。
(1)脑动脉:
①颈内动脉系统:
起自颈总动脉,经颈动脉管入颈后,分出大脑前动脉,大脑中动脉。
主要供应大脑半球的前三分之二和部分间脑。
②椎基底动脉系统:
起自锁骨下动脉,经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉,最后形成两条大脑后动脉。
主要供应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。
③大脑动脉环:
由大脑前动脉,大脑后动脉,颈内动脉,前支通动脉,后支通动脉吻合形成。
当动脉环处发育不良或阻断时,可通过血液重新分配,在一定程度上起代偿作用,以维持脑的血液供应。
⑵脑静脉:
静脉壁薄而无瓣膜,不与动脉伴行,收集大脑、小脑、脑干的静脉血,如大脑内静脉,大脑外静脉.
(二)洪粹护士回答:
1、脑脊液的产生、作用脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤;
调节颅内压力;
提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物;
调节碱贮量,保持中枢神经系统pH在7.31~7.34;
通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节。
2、脑脊液的循环左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室;
与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室;
再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。
(三)董红霞护士回答:
1、病因及发病机制
2、后循环缺血的主要危险因素不可干预危险因素有年龄、性别、遗传背景、家族史,可干预危险因素有生活方式(饮食、吸烟、缺乏活动等)、肥胖及多种血管病高脂血症、心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病及周围血管病。
(四)杨艳才护士回答:
1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。