从医院困境到医疗危机Word下载.docx

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这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；

后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。

不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所提高，较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的。

顿时，主流舆论纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；

一些医学界人士则极力抨击，然终究回天乏术，纷纷各寻应对之策去了。

此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少问题。

先看三则案例。

　　案例一：

患者甲某跌入水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因费用太高，建议留院观察数日。

此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。

7时许，甲某昏迷，9时复入院，诊断为颅内出血，抢救无效，于11时死亡。

甲某家人起诉医院，医院有实习医生证明医生曾要求甲某住院，法院不予采信，最终以医院无证据证明已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。

　　案例二：

患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗方案：

A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，费用大约十几万；

B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，费用大约三万；

C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，费用约为一万五千元。

出于家庭经济状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。

术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。

乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。

法院认为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证明已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。

经法医鉴定乙某六级伤残，医院认为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；

而如果提起伤残等级再鉴定，另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。

法院判决医院赔偿乙某7万元。

　　案例三：

患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途遥远、颠簸厉害，家人不肯。

数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外按摩压迫止血；

同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。

止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输入患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。

丙某家人遂向法院起诉。

经法医鉴定，结论为：

医院应当预见有发生大出血的可能而未预先准备血袋；

产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。

医院辩称：

自己作为镇医院，无权建立血库，而路途遥远为血液未能及时送到的客观原因；

手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。

最终，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。

①

　　笔者并不认为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。

　　二、医院的困境

　　、患者知情同意与医院举证

　　从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：

主动-被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；

指导-合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；

参与-协商模式，即医生和患者的关系是法律地位平等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。

②

　　在中国，绝大部分医疗机构和医疗人员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。

随着社会文明程度的提高、医学知识的普及，越来越多的病人要求参与治疗活动，了解治疗活动中的信息，以平等的、主体的地位接受治疗参与治疗，防止自己因信息分布的不对称而处于受害者地位。

在近年来无数专家的呼吁声中，这个问题越来越得到广泛的重视，顺时应势，《医疗事故处理条例》第十条规定：

“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

”第十一条规定：

“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；

但是，应当避免对患者产生不利后果。

”

　　为了应对这项立法，医院普遍加强了医疗单据的制作和管理，并开始增加医疗风险提示。

因此，患者的知情权保护可以说确实有很大改善。

知情意味着患者可以凭借自己的理性，形成自己的判断，并做出自己认为最合适的选择。

特别在重大医疗活动中，患者的参与度已经越来越高，一些重要的决定，部分已经开始由医生和患者共同协商决定了。

然而，患者的参与度增加了，医生承担的责任却没有因此而得到减轻，在这种情况下，即使医院恰当提供了信息，也要承担了患者自己做出的选择所带来的风险，这明显是有违公平原则的。

　　在案例一中，医生口头医嘱，患者没有遵从，损害发生后，医院无法举证，不得不承担责任。

然而在我们的日常医疗中，除非正式住院，口头医嘱是大量存在的，比如何时该复查，何时该进行第二疗程，生活中有何禁忌……在由此而引发的纠纷中，医生们如何证明自己说过的话呢？

更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大医疗活动中，患者签下了同意手术书，一旦发生医疗事故，他们仍可以以医生没有做详尽说明，或误导了自己为由，向医院索要高额赔偿，医院又该如何证明自己的尽职尽责呢？

承办这两个案子的律师恼怒地说：

“以后只好这样了，每个患者上医院，医生们都先找条绳子把他们绑起来，没治好决不放人；

再有什么医嘱，或者向患者说明什么事情，都拿录音机把整个过程录下来。

”录音机是不行的，录音太容易伪造，也许是该换摄像机了，但严格说来，影像材料还是可以伪造的。

事已至此，再推而广之，患者怎么知道医生实际用的药和药方上开的是否一致呢？

是不是还要护士在打针之前，也要把针剂拿到摄像头前记录一下呢？

如果医患之间不诚信至此，这救人如救火的医疗过程恐怕要比蜗牛爬得还慢了。

此外，额外的费用问题，隐私权问题，就更会乱上添乱了。

　　参与-协商模式无疑是中国医疗界的努力方向，在新的立法中，实际也体现了这样的趋势。

但传统的主动-被动模式在人们的意识中太过根深蒂固，不论法官还是社会都倾向于把患者被当成了一无所知，纯由医生摆布的被动者。

事实上，作为具有理性的个体，患者自然会在希望得到的医疗效果和所需付出的代价之间权衡利弊，虽然他可能不懂得深奥的医学原理，但是只要医生提供的信息足够充分，对于几个医疗方案的医疗效果、后遗症、风险大小及费用高低的比较，他们还是完全有能力理解的，这甚至都不需要涉及多高的教育水平的问题。

如果人们的观念没有改变而立法却对医院提出过高的要求，这种模式反差作用之下，医院的责任就不合理地重了起来。

　　、医疗方案与医疗效果

　　由于医疗方案引发的困难主要来自两个方面：

检查方案和治疗方案。

这二者都涉及必要性和风险性两方面问题，笔者主要就前者谈必要性，就后者谈风险性。

　　检查方案方面，由于疾病本身的复杂性、患者体质的差异性、病情变化的阶段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。

这些病症，有的可以通过临床观察来判断，有的则只能借助仪器检查。

后者无疑是更精确的，但是过度检查带来的后果是不能不考虑的：

一，过多的检查会对人体造成巨大的伤害：

血检要在体表留下伤口，还要抽取相当多的血液；

肠胃镜要把一根管子插进人体内；

x光，那都是致癌物质，怎么能多打在人身上呢？

二，我们的医疗资源不只是有限，简直是极为稀缺；

医院的设备数量有限，单位时间的检测量有限，使用寿命也有限，不可能给每个患者都进行全面的检查，否则，一个医院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千计算了。

三，患者经过一系列的检查需要不少时间，大量的待查人员又让真正急需检查的患者浪费许多时间，其结果是，不论需不需要检查的人都可能耽误了疾病的及时治疗。

四，现在的检测设备动辄几十万数百万，检查费用自然也跟着一路飚升，其费用之高已经成为患者的看病阻力之一了，此后文将专门论及。

既然如此，如果临床观察足以做出的诊断，为什么非要强求检查呢？

如果普通检查就足以做出的判断，为什么要动用昂贵设备呢？

　　然而，在案例一中，医生没有给患者做CT，也是医院被罚赔偿的原因之一，法院用词是“应当预见有发生颅内出血的可能”。

如果按照这个逻辑推断，病人发烧了，有可能是肠炎，肺炎，脑膜炎，扁桃体炎……是不是应当把全身上下都检查一遍呢？

现实生活中还不至于这么夸张，但感冒发烧上医院，先做血检，再拍x光，然后做脑电图之类，不少人还是经历过的。

这一套程序下来，上百块钱就搭进去了，检查结果往往还是没事，真是让人哭笑不得。

　　当然，低标准的检查必然伴生较高的误诊风险。

一旦发生误诊，患者容易对医生失去信心，导致额外的心理负担，增加治疗的难度。

如果进入诉讼程序，“误诊”一项足以使法官的印象大打折扣，医生再想翻身就很难了。

但事实上，误诊在目前的医疗水平下是无法避免的。

门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变；

即使中国最好的医院，错误诊断仍可达10-15%；

日本《现代外科大全》则称最常见的外科疾病阑尾炎，临床的误诊率仍可达%.③

　　所以，我们评价一项诊断是否恰当，不能光看结果是否准确无误，还应该考虑，以当时的病人表征，所作的可能疾病的推断、因此采取的检查措施、由观察和检查得出的结论是否合理。

当然，这肯定是要由医生举证的。

　　在重大医疗活动中，针对一个患者，医院往往会拟定多套治疗方案，在由于条件限制不可能一切最优化的情况下，患者必须就效果和价格之间作出选择。

这些“方案”中包括医护人员、治疗方法、医疗器械、所用药品等诸多因素，当然大大关系到医疗的质量和效果了。

主任医师和普通医师的医术一般不同，放化疗和药物控制对癌症的抑制作用肯定不同，高档合金手术器械和低档钢制手术器械对手术的精确性和人体的伤害程度肯定不同，进口稀缺药品和国产广普药品对疾病的治疗作用肯定不同……这其中关涉的，当然是一个钱的问题。

　　我国的医院虽然大多是事业单位，但由于独立核算，不可避免地要有员工福利和设备更新等问题，它也有自己的运作成本，也就必然是营利性实体，不可能做一个需要五万成本的手术却只收一万块钱。

如此看来，排除乱收费的因素，拟定多套医疗方案供不同经济状况的患者进行选择还是有其合理性的。

只要患者是