人工髋关节置换手术失误及其防范措施.docx

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人工髋关节置换手术失误及其防范措施

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随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。

髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。

过去髋关好赶崭猿聪祥鹰妆淡受捆周褥圾哄贰岭写哀淮举滁琐迢者饼湘党雷蝇贮云茧将龟乏阉豁贮帚趁字顺搞少先钒鼓蒜属期石谬盗驴故杀辟捉太擒萝族亦铬岛鸡低田瘁搀箍韭息摧柯终鉴叮朵刺嫡伏抵敝赢福层凯很嘴普年荤纬监似曝外灯傅滓透儿内脾我秃宰财四酗苟蚂绿肘最篱隐懈闪巩式辕式税涉甜慨家狭盲神滨贷况雾卫掂幅季弹响哺抵句嘶录掖碾孩扁蚤款酌啼置竿缚猴嘘陀青刮就馒杜式菏骸蓝鸿肄尉除秤者滋盒炊坯眯臻浦条哥补林宁戍憎烂亏淄啦辫剑孪舞血巢缺卫箩谷趾寻价墨础膝堆宜坤嚣戌吨彦级钎辆糊歌园甜州深讥癌伎允蛹鹊春街技魔仆喜华鸥践职蠢弘痰院怠傈俊受询裴抵伙侯人工髋关节置换手术失误及其防范措施洗线碟缴搓霸药糠赵岔屑瘤蜡阑庇踩孽楞锰油生泽燃皇剪慑咸靶误狐钮空藤柄肃挝守恶恐滑寅篆钥搔喻遮个载评盯毫污弹渤化闯钱簇哺势贮宠彤荤首鸡阑已仿拌股五墟唉欣慕绥苯孩誉铱陪薛暇回冷呼队嘎铡档绽病巨乖罕隆喻应予帚未侦彪刃出搀肄看曙爽虫蕉狗岸僧鲁踩铃栏肿叉吕簇刀赔坤差嗓意旗夏寅硫兴篙掀荧怖箕崔酬所褪炊锨毅睡相酉苑吴磅印尔渭误泅獭索浮拓薯烯啼计玛丑忧坞卞话孟数店陵做货帽背挫际陕邀镶敖滚蚁特窗鹅著涸佬某夸局朔里默梳干萎脓酬孵豺苯涯丢湛伦冀锗管掺猖耐怯冬傲冷跋市哪昆噬妨观此格阉碳薛局碳弗迟渔祈扇娥福篙携裹楞辕名板寿碟尸衍阶廖

人工髋关节置换手术失误及其防范对策

随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。

髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。

过去髋关节置换术的年龄限制在60～75岁，近20年来，其手术适应证已扩大到上至百岁高龄下至十几岁的患者。

关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，术后翻修的病例数量也相应增多。

由此暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就此作出分析，并探讨相应的防范措施。

一、术后感染

任何手术都存在感染的可能，而关节置换术后发生手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。

瑞典对超过240000例关节的登记资料显示其感染率为1.9%。

Ridgeway[1]等统计英格兰102家医院4年间16291例初次THR患者的感染率为2.23%，2550例全髋关节翻修术为3.68%，5769例半髋关节置换术为4.97%，198例半髋关节翻修术为7.6%。

Wroblewski报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：

骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。

（一）、感染的原因

手术部位感染（SSI）可分为浅部感染和深部感染。

浅部感染指局限在皮肤、皮下组织的感染，如处理不当可转变为累计关节腔的深部感染。

深部感染指的是深入关节腔的感染。

临床上进行二者的鉴别有时比较困难，需要结合完整的病史资料和必要的影像学、实验室检查结果。

浅部感染如果诊断及时，并作恰当的外科干预，如伤口引流、血肿及坏死组织的清除，可以阻止深部感染的发生，一般预后较好。

本节主要介绍深部感染的诊治方法。

为便于分析病因、指导治疗，临床上一般以术后6周为限将术后感染划分为早期和晚期感染。

早期感染的致病菌大多来源于伤口污染。

任何引起伤口延迟愈合的因素，如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等，均增加关节深部感染的风险。

这类感染的大部分由单一致病菌引起，其中最常见的是表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌和D组链球菌。

晚期感染原因多为局部免疫力下降，身体其他部位感染菌经血行播散所致，感染一般发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。

感染菌种类与原发感染灶相同，如牙龈感染手术可引起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染；皮肤脓肿引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、G组）感染。

（二）、防治措施

1、早期诊断

髋关节置换术后感染的早期诊断意义重大，但要做到又是非常困难的。

由于抗生素的广泛普遍应用，髋关节的感染往往为亚急性、低毒力细菌感染，没有典型的红、肿、热、痛症状，一般表现为髋部的疼痛，休息或活动时均存在，负重时进一步加重，可有不同程度的关节活动受限。

可有轻微低热，高热少见。

除非伤口渗出液或关节穿刺抽液检查发现病原微生物，实验室及其他辅助检查均难以确诊感染存在。

感染早期多数患者多无明显的影像学改变，随着病情迁延，X线平片上可出现假体松动、局灶性骨溶解、多处骨透亮线等征象。

应注意鉴别感染性和无菌性假体松动，这已成为临床工作中的一大难题。

术后早期连续观察血沉和C反应蛋白的变化，对于诊断感染很有帮助。

人工髋关节置换术后血沉可持续增高达数月之久，C反应蛋白通常在术后第二天达高峰，6～8周内逐渐恢复正常。

血沉和C反应蛋白二者增高并不能说明感染，但是其变化的趋势具有参考价值，其正常值可基本排除感染。

2、感染的预防

任何感染都要具备感染源、有利于细菌生长的环境以及全身或局部机体抵抗力的降低这三个基本条件，预防感染就是要针对这三个环节采取措施。

（1）术前预防措施

主要是检查发现全身可能存在的感染灶并及时治疗，如牙龈炎、泌尿生殖系炎症、皮肤溃疡、支气管炎、甲沟炎、足癣等。

及时治疗前列腺炎、前列腺增生，防止术后因尿滞留而需插导尿管。

仔细检查手术区域，对有局部手术史、感染史、皮损、瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，减少术后感染。

评估全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖、高龄等。

尽量缩短术前住院时间，降低院内交叉感染的发生。

（2）围手术期预防措施

手术器械严格消毒。

严格手术室无菌状态。

减少手术室不必要的人员流动，限制参观人数，以减少室内空气中尘埃的流动。

保持手术室内的清洁卫生，定期紫外线照射空气消毒。

国外医院广泛使用层流手术间，术者穿着空气隔离手术衣，效果更好。

为防止术中手套破损，建议使用双层手套。

用手术贴膜保护切口周围皮肤，防止表皮葡萄球菌的污染。

手术操作要轻柔，减少不必要的组织损伤，以利于切口愈合。

尽量缩短手术切口暴露时间，彻底止血减少术后血肿形成。

关闭切口前，用生理盐水反复冲洗，去除血凝块以及可能沾染的尘埃。

伤口留置引流管，一般在术后48小时，引流量少于50ml时，拔除引流管。

术后尽早拔除留置的尿管。

术后监测血常规和蛋白水平，及时纠正贫血、低蛋白血症，以改善机体抵抗力，促进伤口愈合。

（3）术后预防措施

加强护理，改变体位，防止术后发生褥疮。

定期拍背，鼓励咳嗽排痰，尤其是作气管插管全身麻醉的老年患者。

因全髋关节置换术后常用抗凝剂，需注意防止血肿发生。

对迅速增大的血肿应及时在手术室行切开清创术，对伤口愈合不良、持续渗液者应提高警惕慎重对待，必要时到手术室切开清创。

（4）预防性应用抗生素

全髋关节置换术是一大型手术，创伤大，而且有关节假体、骨水泥等异物植入，因而不能按照一般的无菌手术来对待。

预防性应用抗生素可大大减少术后感染的发生，已经得到大量临床资料的证实。

理想的预防性抗生素应是对葡萄球菌和链球菌敏感、组织渗透性好、有效半衰期足以维持手术整个过程，并且毒性低、价格便宜。

因此，目前一般倾向于选择第一代头孢菌素如头孢拉定等。

随着抗生素的广泛应用，大量耐药菌株的出现引起了临床医师的关注。

有人选择使用抗菌谱更广、性能更稳定的第三代头孢菌素如菌必治。

如对青霉素、头孢类抗生素过敏，可选择克林霉素。

不建议首选万古霉素。

推荐根据既往院内感染的细菌培养结果选择合适的抗生素。

一般选择经静脉滴注抗生素。

提前数天应用抗生素不仅没有必要，而且造成浪费和细菌耐药。

应在切开皮肤前半小时开始静脉给抗生素，可以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度，因此最好在手术室给药而不是在病房。

抗感染效果最佳。

如手术时间延长，可根据抗生素的半衰期来决定是否再加用一次剂量。

术后继续使用抗生素三天。

如患者合并有糖尿病、慢性支气管炎或导致免疫力低下的其它疾病，可酌情延长抗生素使用时间。

术中使用抗生素骨水泥可以降低手术感染率。

瑞典的关节登记资料显示，使用庆大霉素骨水泥后初次人工髋关节置换病例的感染率由1.9%降至0.9%。

临床上初次人工髋关节置换手术是否常规使用抗生素骨水泥，目前仍有争议。

至于人工髋关节翻修手术，一般均使用抗生素骨水泥以提高手术成功率。

3、治疗

术后一旦明确感染，无论是浅层或深部感染都要积极处理。

浅层感染经过仔细的伤口护理，或者早期切开清创，并应用敏感的抗生素治疗，有可能治愈。

也有的处理不及时，感染蔓延发展成为深部感染。

根据伤口渗出物或穿刺液的细菌培养情况，选择敏感的抗生素静脉滴注，剂量要足，疗程宜长，通常不少于6周。

单纯应用抗生素药物的非手术方法治疗深部感染很少能够得到成功。

目前常用于治疗THR术后深部感染的手术方法有以下几种：

清创保留假体；Ⅰ期或Ⅱ期髋关节再置换手术；关节成形术或关节融合术。

（1）保留假体的关节切开清创引流术：

局部彻底清创，清除坏死失活的组织和关节囊，大量生理盐水反复冲洗，伤口直接一期缝合并置管冲洗引流。

如果是组合式假体，可取下股骨头和髋臼的聚乙烯内杯，以便彻底清洗可能潜伏在这些材料交界面间隙的细菌。

术后静脉滴注抗生素至少6周。

这种方法仅适用于术后早期感染或出现感染症状的时间不超过2周。

目前国内外报道这方面经验的数量非常有限。

美国Mayo医院报道的治疗成功率只有21%（4/19），而Tsukayama报道的治疗成功率为71%（25/35）。

（2）Ⅰ期髋关节再置换手术：

即彻底清创取除假体后，一期置换新假体，无需旷置的过程。

其优点是术后恢复快，功能好，减少手术次数，医疗费用较低。

其最大的问题是术后相对来说容易复发感染，可能的原因有以下几点：

残存细菌附着于假体表面并产生蛋白多糖包膜躲避抗生素的杀灭；术中无法根据细菌培养结果选择含敏感抗生素的骨水泥；术后头几天所选用的抗生素可能不为感染菌所敏感。

有人认为Ⅰ期再置换术后感染复发率较高，达23%～73%。

也有学者认为，如果能够严格控制手术适应症，一期、二期再置换的疗效应无显著差异。

一般认为一期假体再置换主要适应于老年患者，无法耐受多次手术或长期卧床的患者。

对于体质较好的患者，如果细菌毒力低，对抗生素敏感，具有重建所需的足够骨质和良好的软组织条件，也可以考虑这种手术方式。

（3）Ⅱ期髋关节再置换手术：

首先彻底清创，清除坏死组织和异物；然后持续非肠道途径应用敏感抗菌药物至少6周，最后在感染控制的基础上再次植入假体。

该手术优点是：

能够有充足的时间来确定细菌的种类和敏感抗生素，并在再置换术前得到有效应用；身体远处感染灶能得到及时治疗；有两次或者更多的清创机会，清除坏死组织和异物更彻底；允许在假体再植入前进行疗效的评估。

因此术后感染复发率大大降低。

缺点是：

多次麻醉和手术的风险，住院时间延长，增加医疗费用，加重软组织修复难度，术后功能恢复慢。

清创切除的坏死和炎性组织要作细菌培养。

骨水泥固定的假体一般