甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠的症状甲亢合并妊娠治疗专业知识Word文件下载.docx

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（2）亚急性甲状腺炎。

（3）毒性结节性甲状腺肿。

（4）毒性单发甲状腺腺瘤。

（5）慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotosdisease桥本病）。

2.少见的甲状腺功能亢进症的病因有

（1）滋养细胞病。

（2）甲状腺癌。

（3）碘甲亢等。

（4）妊娠剧吐。

（5）卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。

（6）医源性甲亢。

Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上;

多发毒性结节性甲状腺肿在报道中占10%;

毒性单发甲状腺腺瘤占患者的1/181;

亚急性甲状腺炎2/182;

医源性甲亢是指由于替代治疗时使用甲状腺激素过量，只有TSH减低，FT4I和FT4正常，多数病例并无临床症状，只要减少甲状腺激素用量，4～6周后甲状腺功能指标即可恢复正常。

二、发病机制确切机制不详，妊娠期甲状腺可有如下改变：

妊娠期母体血容量的增加可造成甲状腺激素容池扩大和血清碘的稀释，同时由于肾血流量的增加，肾小球滤过碘增加使血清中无机碘浓度下降，即所谓&

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碘饥饿&

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状态，使甲状腺腺体代偿性增大。

妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响。

最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高，继之出现TT3、TT4升高;

血清游离T3、T4大多正常，早期可略增高，妊娠末期稍下降;

促甲状腺激素（TSH）在妊娠早期升高，当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素（hCG）增高时。

TSH受抑制而下降达较低水平，一小部分妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。

另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。

症状体征一、症状1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，也容易与甲亢早期混淆，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%，Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到硬，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到持续来回的血管杂音，孕妇怕热，多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现，患者主诉脱发，检查可见头发细，脆，有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。

2.眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯发亮而突出也叫甲亢“亮眼”，眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下闭眼时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框，Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在，严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：

眼部刺激，畏光，流泪和眼部不适，特别在看电视和阅读后加重，疾病严重时看不清，出现复视，检查可以发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑不能闭合，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。

3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，孕妇上楼梯感觉明显心慌气短。

4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量增加，心动过速，休息时心率超过90次/min，脉压差大，脉压差大于6.7kPa（大于50mmHg），体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮，甲状腺毒症患者有10%合并房颤，可以发生在过去没有心脏病的妇女，1991年Easterling等人对6例甲亢合并妊娠妇女进行了研究，自妊娠12周起对妊娠期母体进行监测血流动力学改变，发现心输出量增加65%，总外周阻力降低35%，心率增加21%，因而他们提出甲亢孕妇血流动力学的巨大改变是不容忽视的，即使甲状腺功能纠正并维持正常，血流动力学改变仍然会继续一段时间。

5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食很多情况下，检查孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降，肠蠕动增加，大便稀软，次数增加。

6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;

专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;

手舌颤抖;

类似肌无力，如由坐位站起或由卧位坐起需要用手支撑帮助。

7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿，血压高，蛋白尿。

8.胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）母亲体重增加缓慢或不增，宫高，腹围增加缓慢而小于应有孕周，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。

二、诊断甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，同时应评定其合并情况，因为妊娠和甲亢的症状体征存在重叠，诊断时应予注意，食欲佳体重不增加和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速，有助于甲亢的诊断，若患者原已确诊为甲亢，目前仍在治疗者，则病史资料已可明确诊断，若属妊娠中甲亢复发或妊娠中才发现甲亢者，则对有甲亢症状的孕妇通过检查FT3，FT4，高敏TSH来帮助确诊，若FT3，FT4升高，TSH降低，甲亢诊断可以成立，仅有TSH水平降低时不宜轻易做出亚临床甲亢的诊断，要注意妊娠期TSH自身变化的特点，由于妊娠期血中甲状腺球蛋白升高，所以TT3，TT4相应升高，因此TT3，TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小，TT3，TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断，若TRAb和（或）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义，妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列，以防胎儿甲状腺组织遭受破坏产生甲状腺功能低下，因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能，主要有两种情况：

1.妊娠合并甲亢妊娠期的生理变化，如心悸，多汗，不耐热，食欲增加等高代谢综合征甚至生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似;

甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖;

孕妇的高雌激素血症使TBG升高，血TT3，TT4亦相应增高;

这些均给甲亢的诊断带来困难，如体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或静息时心率在100次/min以上应疑及甲亢;

如血FT3，FT4升高，TSH小于0.5mU/L可诊断为甲亢，如同时伴有J弥漫性甲状腺肿，甲状腺区震颤或血管杂音，血TSAb阳性排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD。

2.hCG相关性甲亢hCG与TSH的α亚基相同，两者的受体分子十分类似，故hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反映，当hCG分泌显著增多（如绒毛膜癌，葡萄胎或侵袭性葡萄胎，多胎妊娠等）时，可因大量hCG（或hCG类似物）刺激TSH受体而出现甲亢（亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG），患者的甲亢轻重不一，血FT3，FT4升高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血hCG显著升高，hCG相关性甲亢往往随血hCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。

用药治疗一、西医1、治疗甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。

多数情况下患者采用药物治疗，药物与手术比较更容易控制，更安全。

因为胎儿甲状腺在妊娠9～10周就有浓集碘的作用，应用131Ⅰ后，影响胎儿甲状腺发育，放射性131Ⅰ的治疗有可能造成先天甲减，131Ⅰ有放射性，对于发育期的胎儿属于禁忌。

1.药物治疗

（1）抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU），甲巯咪唑（tapazole也称mathimazole，MMI）和卡比马唑（carbimazole）等。

它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。

丙硫氧嘧啶（PTU）与甲硫氧嘧啶（MTU）相比丙硫氧嘧啶（PTU）通过胎盘比甲硫氧嘧啶（MTU）量少。

孕妇应用甲巯咪唑（MMI）治疗，曾有致胎儿畸形的报道，主要畸形是头皮缺损，虽然偶见，但应用甲巯咪唑（MMI）有顾虑。

各种药物相比较，在我国丙硫氧嘧啶（PTU）为首选，在美国近年有报道认为丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）各具优点，根据医生使用经验应用。

在欧洲国家常用卡比马唑，它经体内代谢成甲巯咪唑（MMI）而发生作用。

以上ATD的药理作用主要是在甲状腺内抑制甲状腺激素的有机化和在甲状腺中单碘甲腺原胺酸的偶合，继之减少甲状腺激素的合成和释放。

丙硫氧嘧啶（PTU）在周围组织中阻断T4向T3的转化，因为T3的生物效应比T4强数倍，所以丙硫氧嘧啶（PTU）成为临床医师治疗孕妇甲亢的首选药物。

丙硫氧嘧啶（PTU）与甲巯咪唑（MMI）比较，丙硫氧嘧啶（PTU）半衰期大约只有1～2h，甲巯咪唑（MMI）半衰期6～8h，PTU给药1次/8h，而甲巯咪唑（MMI）给药2次/d;

甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）同等剂量，甲巯咪唑（MMI）比丙硫氧嘧啶（PTU）作用强10倍，甲巯咪唑（MMI）5mg相当丙硫氧嘧啶（PTU）50mg作用;

甲巯咪唑（MMI）不能结合血浆蛋白，容易通过胎盘，丙硫氧嘧啶（PTU）能结合血浆蛋白，丙硫氧嘧啶（PTU）比甲巯咪唑（MMI）透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。

甲巯咪唑（MMI）配方是5mg片剂，每天2次给药。

丙硫氧嘧啶（PTU）配方是50mg片剂，每次应用50～100mg，每8小时1次。

ATD给药3～4周后方可慢慢控制住甲亢症状，因为丙硫氧嘧啶（PTU）不影响碘的摄取，也不影响已合成甲状腺激素释放，需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。

在此期间内应密切观察病情变化。

如果临床症状有改善，1个月后复查甲状腺功能，当血清T4值下降至正常，丙硫氧嘧啶（PTU）逐渐减少用量，如每次25～50mg，每8小时1次，在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。

据报道应用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）副作用相当，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。

粒细胞减少是最严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少（定义是粒细胞减少标准小于3000/ml，粒细胞缺乏标准小于2000/ml）时，注意防止感染，常见的感染症状有：

咽痛、发热、不适和牙龈炎，给予住院治疗，抗感染，糖皮质激素及支持治疗。

其他少见的药物毒性作用，如：

丙硫氧嘧啶（PTU）可造成肝损害，转氨酶升高，甲巯咪唑（MMI）可以引起胆汁淤积性黄疸。

对轻度副作用或可更换其他种ATD药物，对严重副作用需要停药，并积极保肝治疗。

卡比马唑、甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）都可以通过胎盘，影响甲状腺功能正常的胎儿，造成胎儿甲减、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大及至新生儿甲减，或造成难产。

过去主张在给予母亲服用丙硫氧嘧啶（PTU）的同时，妊娠晚期加用甲状腺粉（片），目的是防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减。

事实上T4，T3基本不能通过胎盘，自然也不能补充给胎儿，结果既不能防止胎儿甲状腺肿，也不能防止胎儿甲减，相反还要增加母亲的丙硫氧嘧啶（PTU）用量，目前多数医生在给孕妇应用丙硫氧嘧啶（PTU）的同时不再补充甲状腺制剂了。

孕妇应用甲巯咪唑（MMI）治疗，曾有致胎儿畸形的报道，主要畸形是头皮缺损，皮肤缺如处呈“溃疡”样损害，通常能够自然愈合。

应用甲巯咪唑（MMI）治疗甲亢过程中曾有17例新生儿头皮损害报道，在一般人群中这种损害发生率只占新生儿的0.03%，因此临床医师宁愿用丙硫氧嘧啶（PTU），而不用甲巯咪唑（MMI）。

ATD药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。

我们建议妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT