精神病专科医院住院病历质量检查评分表Word格式文档下载.doc
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2.其它项目缺或错写扣0.5分。
主诉
1、主要症状简明扼要、重点突出,描述规范正确(1分)
2、发生时间记录准确,不用专业术语,不超过25个字(1分)
1.与诊断关系不密切扣0.5分;
2.现病史中主要症状未写的扣0.5分;
3.无近况描述扣0.5分;
4.时间不准确扣0.5分;
5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。
现病史
13
1、起病诱因、前驱症状及其时间(1分)
2、主要症状特征、时间、性质、程度描述,发生、发展、演变情况,症状缓解及加重因素,伴随症状描述(6分)
3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料(1分)
4、入院前诊治经过及间歇期情况(1.5分)
5、发病后社会功能障碍情况(学习、工作、家务、社交等)(1分)
6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史(1分)
7、一般情况(饮食、睡眠、大小便、身高、体重等)(0.5分)
8、记录与本病虽无紧密关系,但仍需同时治疗的躯体疾病情况(1分)
1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分;
2.主要症状描述不全扣1-3分;
疾病发展变化情况未描述扣1分;
伴随的心理、躯体症状未描述扣1分;
3.鉴别诊断内容未描述扣1分;
4.入院前诊治过程无记录扣1分,记录不具体、不规范扣0.5分(确未诊治不扣分);
间歇期情况未描述扣0.5分;
5.社会功能未描述扣1分,不具体扣0.5分;
6.危险行为病史无记录扣1分,不具体扣0.5分;
7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗,记录不具体扣0.5分;
8.使用医学术语扣0.5分(叙述其它医院的诊治情况时除外,需加双引号)
既往史
1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史(1分)
2、手术、外伤史,传染病史,预防接种史,输血史(0.5分)
3、药物、食物过敏史(0.5分)
1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分;
2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分;
3.药物与食物过敏史缺,或与首页不一致,扣0.5分。
个人史
3
1、母孕期、胎次、出生史;
幼年生长发育史(1分)
2、学习、工作经历和表现;
家庭、职业环境;
恋爱婚育史(女性有月经生育史)(1分)
3、个性倾向、人际关系;
个人生活习惯和嗜好;
地方病接触史及不洁性生活史(1分)
1.按要求内容每项记分;
2.缺一项内容扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分,不具体扣0.5分)。
家族史
1、是否近亲婚配(0.5分)
2、与本病相关的遗传病史,两系三代有否精神疾病患者(0.5分)
3、家族史阳性者的病情及诊治情况描述,并绘制家系图谱(1分)
1.家族史阳性者,情况未记录或不具体扣0.5分,家系图谱未绘制或不规范扣0.5分;
2.家族史阴性者可不绘家系图谱;
入院时确实无法了解家系的,注明后可暂时不绘制家系图谱,待明确后补绘;
3.缺遗传病史或近亲婚配记录,扣0.5分。
体格检查
4
项目填写完整、正确,阳性体征描写全面、准确(4分)
1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣0.5分,阳性体征描写不规范每项扣0.5分;
2、需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣1-2分。
精神检查
15
1、一般情况(1.5分):
描述详尽、正确。
包括意识状态和定向力、仪态、接触情况、个人生活情况等。
无描述扣1.5分,缺一项扣0.5分,描述不全面或不确切每项扣0.5分。
2、认识活动(7分):
1)按感知觉、思维活动、注意、记忆、智能和自知力的顺序描述,表达准确;
2)详细描述与诊断有关的症状出现的时间、性质、程度、相互关系;
3)描述与鉴别诊断有关的阴性资料;
4)自知力情况,有详细分析,不能简单记录有、无或不全。
1)每缺一项描述扣1分,描述或表达不确切每处扣0.5分;
2)与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分;
3)未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分,描述不全面或不确切扣0.5分;
4)未描述自知力情况或有明显错误扣1分,无具体分析扣0.5分。
3、情感活动(3分):
1)全面描述情感特性,包括心境、情感反应、情感稳定性及与认识活动、意志行为之间的关系;
2)与周围环境的协调性及对患者精神状态的影响。
1)无情感特性描述扣2分,描述不全面或不确切扣1分,未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分;
2)无情感协调性描述扣1分,描述不具体扣0.5分。
4、意志行为(2分):
1)具体描述意志要求、本能活动、行为、动作的变化和异常表现;
2)与认识活动、情感活动之间的关系。
1)无意志行为相关描述扣1.5分;
描述不全面或不确切扣1分;
2)未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。
5.对话记录(1.5分):
1)精神检查中反映主要症状的重要内容要求以对话描述的方式记录;
2)低于三年的执业医师须摘要记录对话内容。
1)未记录扣1分;
2)无主要症状对话记录扣0.5分;
3)问话中使用医学术语扣0.5分。
诊断
1、初步诊断合理、全面、主次分明(2分)
对待查病例应列出可能性较大的诊断
2、有辅助检查结果(心理测验、实验室检查、影像学检查、内镜等特殊检查,外院所作检查应写明医院名称、检查号)(1分)
3、入院记录应在24小时内完成,应有书写医师和执业医师签名并注明日期(1分)
1.无诊断或以症状、体征待查代替诊断扣2分,诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣1分;
2.缺必要的辅助检查扣1分,记录不全扣0.5分;
3.无执业医师签名扣10分;
4.入院记录未在24小时内完成扣1分。
病
程
记
录
首次病程录
5
1、入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强(1分)
2、诊断依据、鉴别诊断合理,分列出诊断依据:
症状学标准、严重程度标准、病程标准;
鉴别诊断:
排除诊断标准(2分)
3、诊断、诊疗计划具体明确(1分)
4、首次病程录应在8小时内完成,必须由执业医师书写(1分)
1.如书写内容与入院记录有严重不一致,此项不得分;
2.无诊断依据与鉴别诊断扣2分,诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分;
3.未归纳出病史特点扣1分;
4.诊疗计划不全或不具体扣1分;
5.无执业医师签名或未在入院后8小时内完成扣5分。
上级医师查房
7
1、主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录(2分)
2、主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。
主治医师日常查房记录间隔1周,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等(2分)
3、每周必须有1次副高以上医生(或科主任)查房,查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等(1分)
4、查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有诊疗分析(尤其首次),诊断未明应有鉴别分析、处理方案(1分)
5、上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名(1分)
1.主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分;
2.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分,内容不规范扣1-2分;
3.副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分;
4.上级医师签字如为他人冒签,一处超扣5分,可托人代签;
日常病程记录
12
1、病人病情变化和一般情况记录及分析(3分)
2、治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录(1分)
3、上级医生的医疗指示记录(1分)
4、重要化验、特殊检查记录和分析(1分)
5、心理量表评定:
评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。
(1分)
6、病程记录及时:
病危、抢救病人应根据病情随时记录,记录时间具体到分钟;
新入院3天、病重病人每天记录;
病情稳定的病人至少3天记录1次(2分)
7、危重病人抢救记录详细,病危通知的合理性及记录(1分)
8、其他:
疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查(治疗)操作记录等符合规范(1分)
9、非执业医生书写的,须有执业医生审核、签名(1分)
1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录,缺一项扣1-2分,可累计扣分;
2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录,扣1分;
3.未评定心理量表,扣1分,评定不规范扣0.5分;
4.未按要求时间记录病程,缺一次扣1分;
5.他科会诊无记录及执行情况扣1分;
未按时完成会诊,一次扣0.5分;
6.阶段小结30天一次,缺一次扣0.5分;
7.非执业医师书写的记录,无执业医师审核、签字,一处扣1分,可累计扣分。
诊疗知情
同意
8
1、知情同意谈话记录及时,内容符合规范(诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项)(4分)
2、非患者签名的应签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系
(1)
3、医疗保护性约束、电疗(抽搐或无抽搐)等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意,记录应符合规范(目的、并发症及风险、防范措施详细)(2分)
4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等(1分)
1.入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分;
2.无知情同意谈话记录扣8分,内容不规范一次扣1-2分;
3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分,并发症、风险及防范措施未记录扣1分。
4.非患者签名的无授权委托书扣1分。
出院记录或死亡记录
1、出院记录内容符合规范(入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、出院诊断、出院带药及注意事项),应当在病人出院后24小时内完成(4分)
2、死亡记录内容符合规范(入院日期、入院情况、入院诊断、病情演变、抢救经过,死亡时间具体到分、死亡原因、死亡诊断),死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成(2分)
3、死亡病例讨论记录内容符合规范(由科主任或副高以上医生主持,内容包括日期、讨论人员姓名及专业技术职务、讨论意见、主持人小结、记录者),在病人死亡1周内完成(2分)
1.出院药物医嘱不具体扣1分,须复诊的时间不明确扣1分,注意事项不全扣1分,其他缺项扣0.5分;
2.死亡记录中无死亡原因和时间扣2分,其他缺项扣0.5分;
3.无死亡病例讨论记录扣2分,不规范扣1分,缺主持人小结扣1分。
诊疗合理性
6
1、诊疗措施合理,符合医疗原则和规范(3分)
2、诊疗过程合理,重要药物使用合理、调整及时(2分)
3、药物严重不良反应应当及时处理、记录(1分)
1.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处扣10分;
2.诊疗过程欠合理,重要药物调整欠及时的酌情扣1-2分;