陕西省医疗机构消毒供应中心考核细则最终版样本Word下载.docx
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医院组织制定对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度;
1.4内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒,能够依据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》进行处理。
20
10
5
查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处理的情况;
查外来器械处理记录。
一项不符合扣5分
2.医院的CSSD为附近医疗机构提供服务,应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。
2.1接送双方签订合作协议书,明确接送双方承担的责任;
2.2接送双方明确处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。
加分
＋20
㈡医院管理职责落实
（70分）
1.医院CSSD管理体制。
有一名副院长分管供应室建设和管理工作,消毒供应中心（室）直属医院感染管理科或护理部管理,设科主任或护士长。
查相关文件。
不符合扣5分
2.医院管理职责到位。
2.1CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应,应将工作管理纳入医疗质量管理体系中;
2.2人事部、护理部根据工作量合理调配工作人员,建议床:
人=100:
2.5-3人,卫技人员＞30%;
2.3落实岗位培训制度,安排CSSD工作人员参加本专业相关的继续教育;
2.4护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导,定期进行检查和评价。
30
查资料
人员培训及配备情况、
继续教育记录、
质量检查记录。
考评细则
2.5设备科负责购置设备的技术参数审核,建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度,专人负责供应室设备的维护和定期检验,对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验,压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录,并建立设备档案;
2.6总务部门对供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量,定期进行设备、管道的维护和检修。
现场抽查应急处理
3.消毒供应中心人员结构合理。
3.1医院CSSD设科主任或护士长、护士、消毒员、技工、组长、质控员;
3.2护士长要具有大专或以上学历及中级以上职称在供应科工作2年以上。
有良好的专业知识和技能,接受市级以上的医院感染管理和消毒供应专业的培训;
3.3CSSD所有人员要经过相应岗位系统培训,符合岗位工作需要;
消毒员应有高中以上文化水平,接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容器上岗证*;
技工应有高中以上文化水平,并接受相应岗位知识与技能培训,有记录;
3.4工作人员每年应进行健康体检;
（体检项目:
甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、胸X线片、全身皮肤、精神项目）
3.5患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。
查资料。
查培训证和消毒员特种设备作业人员证。
查体检记录
一项不5符合扣分
4.人员分层级管理和合理排班
4.1按工作区域设组长。
组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。
质控员或组长应定期对工作环节记录数据进行汇总分析,提出改进措施,并有相关资料;
4.2质控员负责CSSD物品入库物品质量及数量核查,负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参数确认工作,承担CSSD成本分析与控制的责任;
查资料和现场抽考一名工作人员:
一项不符合扣2分
考评方法
4.3护士、工人岗位职权清晰,护士有培训和指导工人工作的责任;
4.4消毒员负责灭菌过程全程质量观察与监测,发现问题及时报告组长或护士长;
4.5合理排班。
CSSD排班应以满足临床工作要求,保证物品供应充分及时为原则;
4.6建立紧急情况下的人员调配机制,确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持。
㈢CSSD落实各项规章制度,保证工作质量
（50分）
1．建立健全规章制度、岗位职责、操作规范、质量标准、突发事件应急预案。
1.1制度项目:
消毒隔离、质量管理、质量追溯与召回、与相关科室联系、设备管理、监测制度、器械管理（含外来器械）、查对制度、安全管理、财产管理、职业安全防护、带教制度、继续教育制度（含培训）;
1.2岗位职责:
对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等都应有清晰的表述;
1.3操作规范:
各工作环节有完善的技术操作规范和设备操作规程;
1.4质量标准:
有规范的工作流程及详细的质量标准;
1.5突发事件应急预案。
查阅资料、现场查看
一项不符合扣2-5分
2．有年工作计划和季工作重点,并定时对工作质量进行分析与总结
3.落实CSSD消毒隔离制度,有效地控制污染源。
3.1消毒供应中心工作人员着装规范;
3.2工作人员出入缓冲间应规范洗手;
3.3去污区、清洁区缓冲间的门应处于关闭状态;
3.4去污区与清洁区之间的传递窗应双门互锁;
3.5防护用品应每日消毒,干燥存放,明显污染时立即更换;
3.6清洗用具、设备、设施,应每日清洗消毒、干燥备用;
3.7空调过滤网应定期清洁。
（四）建筑规范、设计合理
（85分）
考评标准
1。
建筑位置合理,不宜建在地下室或半地下室。
出入口、分区、流程及各区温度、湿度必须符合规范要求。
1.1CSSD与手术室宜设专用通道。
利于使用后的手术器械及时回收;
1.2CSSD应接近手术室、产房和临床科室。
住院部、门诊部和手术室之间;
1.3周围环境清洁、无污染源,区域相对独立,内部通风、采光良好。
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现场查看
以后建在地下室或半地下室扣10分
一项不符合扣3分
2．CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-）。
满足将来医院及手术专科发展需要;
1CSSD各区域工作面积能满足该区设备、设施及工作场所的需要。
应参考医院总床位数、日均手术量、重复使用器械的工作量及周转率等主要因素。
（参考公式:
面积m2=（0.7-0.9）╳床位数+50）。
3．建筑布局应分为辅助区域和工作区域。
3.1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间等;
3.2工作区域设去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区。
4．工作区域划分原则:
物品由污到洁,不交叉、不逆流*;
空气流向由洁到污,去污区保持相对负压,检查包装及灭菌区保持相对正压
5．工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求;
6．环氧乙烷灭菌器,应设独立灭菌间,建立独立的排风系统;
7．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障;
8．去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道;
并分别设人员出入缓冲间;
9．缓冲间应设洗手设施,采用非手触式水龙头开关。
无菌物品存放区不应设洗手池;
10．检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计;
无专用洁具间可采用交换式地巾清洁工具,用后集中清洗-消毒-晾干;
11．工作区的天花板、墙壁应无缝隙,不落尘;
地面与墙面踢脚及所有阴角应为弧形设计;
电源插座应为防水安全型;
地面应防滑、易清洗、
一、消毒供应中心管理
耐腐蚀;
地漏应采用防返溢式,污水应集中至医院污水处理系统;
12．设立安全通道,有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。
㈤设备、设施配置（35分）
1．基本设备配置合理。
各工作区域的设备及物品分开管理,在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理;
设备配置是否达基本标准
2．去污区配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜。
①宜备机械清洗消毒机。
②应备去污工具、各种洗涤剂、贮存物品设备。
区域内设洗眼器,备防护用品,如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套;
3．检查、包装及灭菌区配置压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载/卸装车、带光源放大镜的器械包装台、敷料包装台、敷料架（柜）、物品转运车等。
使用医用纸塑包装、医用无纺布等包装材料时,应备包装材料切割机,纸塑包装应备医用热封机。
有条件配置低温气体灭菌器和干热灭菌器及相关设施;
4．无菌物品存放区配置物品存放架、无菌物品运送工具等。
无菌物品发放厅可设洗手设置,工作人员进入无菌存放区前、接触无菌物品前要洗手。
㈥耗材物品质量管理符合国家或相关规定
（40分）
1.有专人负责物品质量管理,接收物品时的登记、核查、分类和处理。
物品的收、发、出入库等记录准确完整,每月清点一次;
现场查看、查阅资料
2.清洁剂宜选择医用清洁剂;
3.消毒剂:
应有卫生部颁发卫生许可批件,安全、低毒、高效;
4.洗涤用水:
应有冷热自来水、软水、纯化水,纯水电导率应≤15Us/cm（25℃）.;
5.灭菌蒸汽用水:
应为软水或纯化水;
6.润滑剂:
应为水溶性;
7.包装材料应符合WS310.1、310.2和GB19633及YY/T0698.2-的标准。
医用无纺布YY/T0698.9-、YY/T0698.10-、医用纸袋YY/T0698.3-、纸塑材料YY/T0698.5-等相关技术参数的标准。
棉布包装材料应符合以下要求:
为非漂白织物;
包布除四边外不应有缝,
线,不应缝补;
初次使用前应高温洗涤,脱脂去浆、去色。
一用一清洗外观无污渍及菲薄通透,灯光
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