妊娠合并急性胰腺炎Word下载.docx

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由于病变程度的不同，症状、体征等临床表现有很大差异。

1.腹痛为本病主要临床症状，腹痛剧烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；

4.腹膜炎体征水肿型胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧，妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，使腹膜炎体征出现迟且常不明显；

出血坏死型胰腺炎压痛明显并有肌紧和反跳痛，围较广且延与全腹。

5.其他初期常呈中度发热，38℃左右，合并胆管炎时可有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时高热为其主要症状之一；

胆源性胰腺炎可见黄疸；

重症胰腺炎患者可出现脉搏细速、血压下降，低血容量乃至休克；

伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀（ARDS）。

也可有精神症状、胃肠道出血（呕血和便血），重症胰腺炎多有水、电解质与酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭、DIC，少数重症患者左腰部与脐周皮肤有青紫色斑（Grey-Turner征和Cullen征）。

疾病病因[返回]

妊娠合并急性胰腺炎的病因很多，近年来研究明确，胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占67%～100%。

其他原因可能与妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫致胰管压增高、妊娠高血压综合征先兆子痫，胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进诱发高钙血症、噻嗪类利尿药与四环素等药物的应用、酒精中毒等有关。

加之妊娠期神经分泌的影响，胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛，胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多，胰管压力增高，胰组织发生出血水肿，更易导致胰腺炎的发生。

妊娠期脂质代谢异常，三酰甘油升高，血清脂质颗粒栓塞胰腺血管，可造成急性胰腺炎，引起不良后果。

病理生理[返回]

妊娠期由于体分泌的变化，消化系统发生了解剖与生理学的改变：

①妊娠期胆囊容积增大，力减弱，胆汁淤积浓缩，胆固醇浓度增高，胆盐的可溶性改变成为了胆囊结石形成的危险因素之一。

②受分泌激素的影响，肠道吸收脂肪的能力增强导致高血脂症，在暴饮暴食后，高脂高蛋白饮食使胆汁与胰液分泌增加，但由于增大的子宫（特别在妊娠晚期）机械性压迫了胆管与胰管而使胆汁与胰液排出受阻，并可与肠液沿胰管逆流进入胰腺，从而激活胰蛋白酶原变成胰蛋白酶，胰腺在各种病因作用下，自身防御机制受破坏而使胰腺自溶，胰管压力增高，胰腺组织充血、水肿、渗出。

③体胎盘生乳素等激增，使血清中三酰甘油降解，释出大量游离脂肪酸，引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起了胰腺坏死。

④妊娠期甲状旁腺细胞增生，使血清甲状旁腺素水平升高，引起高钙血症而刺激胰酶分泌，活化胰蛋白酶与增加形成胰管结石的机会，同时甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用。

⑤受子宫增大的影响，临床表现往往不典型，诊断易被延误，导致病情很快加重，易发生代谢性酸中毒、休克与重要脏器功能衰竭等严重并发症危与母儿生命。

诊断检查[返回]

诊断：

妊娠期急性胰腺炎的诊断同非孕期，对于妊娠期任何上腹部疼痛的病人均应考虑到急性胰腺炎的可能。

根据临床症状和体征，结合血、尿淀粉酶异常以与影像学检查有助于本病的诊断。

实验室检查：

1.血、尿淀粉酶

脂肪酶

3.其他急性胰腺炎时血清胰蛋白酶、淀粉酶/肌酐去除率、血白细胞计数、红细胞比容、血糖、血脂、胆红素、碱性磷酸酶等均可增高。

其他辅助检查：

影像学检查：

B超可显示胰腺体积增大，实质结构不均，界限模糊。

出血、坏死时，可见粗大强回声与胰周围无声带区。

国外文献报道，70%的妊娠期急性胰腺炎腹部超声有异常，其中56%为多发性胆石引起，7%为胆汁淤积，5%可见胆囊壁增厚。

加强CT示胰腺增大，以体尾部为主，有明显的密度减低区，小网膜区、肠系膜血管根部与左肾周围有不同程度的浸润。

X线摄片、磁共振、胰胆管或胰血管造影等必要时也可协助诊断。

鉴别诊断[返回]

急性胰腺炎须与急性胃肠炎、上消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆绞痛、急性肠梗阻、重症妊高征、肠系膜血管栓塞等与妊娠合并症鉴别。

妊娠合并胰腺炎时由于胰腺位置深，且炎症渗出物刺激常诱发宫缩，使腹痛与宫缩痛不易鉴别，产科医师须注意与早产与临产症状相区别；

在胰液累与腹膜、肠系膜导致局限性或弥漫性腹膜炎时可出现肌紧、压痛、休克症状，此时须与胎盘早期剥离相鉴别。

治疗方案[返回]

妊娠期急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症，来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一，一经诊断即应根据病情轻重，确定处理原如此，早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。

1.非手术治疗适用于急性胰腺炎初期、轻型水肿型胰腺炎与尚无感染者。

妊娠期合并急性胰腺炎主要是保守治疗：

（1）禁食、胃肠减压：

保持胃空虚、减轻腹胀、减少胃酸分泌，给全胃肠动力药可减轻腹胀。

（2）补充液体防治休克：

全部经静脉补充液体、电解质和热量（依靠完全肠外营养），以维持循环稳定和电解质平衡，改善微循环保证胰腺血流灌注。

（3）解痉止痛：

诊断明确者发病早期可对症给予解痉止痛药，如哌替啶、解痉药阿托品、山莨菪碱，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

（4）抑制胰腺外分泌与胰酶抑制剂：

如抑肽酶静滴、H2受体阻滞剂、西咪替丁，药物虽能通过胎盘但病情危重时仍须权衡利弊使用。

（5）抗生素应用：

通过细菌培养、药敏选用敏感抗生素。

（6）中药治疗：

呕吐根本控制后用胃管注入中药。

2.手术治疗适用于诊断不确定、继发性胰腺感染、合并胆道疾病、虽经合理支持治疗而临床症状继续恶化者。

重症胆源性胰腺炎伴壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻感染者，应急诊手术或早期手术解除梗阻。

（1）预防早产：

由于炎症刺激宫缩使妊娠期急性胰腺炎早产率可达60%，故在治疗同时须用宫缩抑制剂进展保胎治疗。

（2）密切监护胎儿宫情况：

急性胰腺炎继发细菌感染时，细菌毒素、大量抗生素、孕妇低氧血症等均可致胎儿宫缺氧甚至死亡，故诊治期间应密切监护胎儿宫情况。

（3）对终止妊娠与手术时机、指征的选择目前尚无统一意见。

并发症[返回]

妊娠子宫受胰腺坏死与炎性渗液的刺激而引起宫缩致流产、早产，胰腺炎症坏死组织与消化酶通过血循环与淋巴管进入体各脏器，可致子宫胎盘血液循环障碍，导致胎儿严重缺氧或死胎。

预后与预防[返回]

预后：

母儿的危险性与胰腺炎病情轻重有关，文献报道母亲病死率为5%～37%，急性重症胰腺炎胎儿病死率可达40%。

近年来，由于诊断与治疗技术的改变，为妊娠急性胰腺炎预后的改善提供了条件，但总死亡率仍高于一般产科人群，早期诊断和早期治疗是降低妊娠期急性胰腺炎孕妇与围生儿死亡率，改善预后的根底。

流行病学[返回]

妊娠合并急性胰腺炎的发生率文献报道不一，一般认为发病率为1/10000～1/1000，与非孕期一样，或略低于非孕期，产褥期发病较易发生漏诊和误诊，20世纪90年代以来，国外文献报道妊娠期急性胰腺炎孕产妇和围生儿死亡已很少发生，国孕产妇病死率与围生儿病死率仍在20%～50%。

特别提示

本病无特殊预防方式，积极治疗，早期发现早期治疗。

妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗

来源：

《局解手术学杂志》涂永久2008-12-28

摘要:

【关键词】妊娠。

急性胰腺炎。

并发症妊娠并发急性胰腺炎并不常见，但发病率有逐年增加的趋势。

该病具有发病急、并发症多、病死率高等特点，威胁母婴健康，是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素［13］。

...

妊娠并发急性胰腺炎并不常见，但发病率有逐年增加的趋势。

它可发生在妊娠各期与产褥期，但以妊娠晚期最为多见。

本文就妊娠并发急性胰腺炎可能的发病机制、诊断、治疗以与预防等问题作一阐述。

1妊娠合并胰腺炎可能的发病机制

妊娠期血液动力学的改变与急性胰腺炎的关系

妊娠期血液动力学的改变与妊娠期急性胰腺炎有着密不可分的关系。

妊娠时红细胞聚集性增强，红细胞变形能力降低。

红细胞聚集性、红细胞变形能力是血液高粘滞综合征最常见的原因。

甘油三酯的升高也使血浆粘滞性增加。

同时妊娠病人纤维蛋白原增加明显,血液中免疫球蛋白G和免疫球蛋白M也增加，易引起红细胞桥接作用,以上因素改变了血液流动的性质，红细胞钱串状聚集，增大了血液流动的阻力，红细胞变形能力下降是胰腺微循环的严重障碍因素之一［34］。

正常胰腺耐受血液流变学变化带来的微循环紊乱能力强，但当孕周达终末期时，因腹腔压力增加胆胰管阻力增加，和血液高粘滞综合征其耐受能力下降。

胰管高压可致导管-腺泡屏障破裂，使胆汁分布于胰间质血管周围，引起胰腺血管痉挛,皮细胞剥离。

胰腺的低切变率区微循环中小静脉与微静脉全血黏度显著增加，可致胰腺微循环出血与血栓形成，可致胰腺微循环障碍［4］。

这些因素可以解释，为什么妊娠性胰腺炎病理分型以坏死型为主而水肿型较少。

高脂血症成为急性胰腺炎的病因

妊娠后高脂血症成为急性胰腺炎的病因之一，已为大多数学者认同。

妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素与胰岛素等多种激素水平变化对机体有着不同程度的影响,使物质代谢发生变化，致血清甘油三酯升高。

一般来说，妇女在怀孕后血清甘油三酯约升高30%,孕后期达顶峰，产后迅速下降，这与妊娠合并急性胰腺炎好发于妊娠晚期病理相一致。

高浓度FFA可引起胰腺毛细血管的皮细胞损伤，血液流变学异常，重者形成微血栓，最终导致胰组织缺血、坏死［3］。

胆道疾病尤其是胆囊结石，被认为是妊娠合并急性胰腺炎的首要病因。

因为在妊娠的自然人群中合并胆囊结石的比例约2%~5%，而在发作急性胰腺炎的妊娠人群中此比例显著增高。

此外妊娠高血压综合征、妊娠期高钙血症均可导致急性胰腺炎的发生［4］。

2妊娠合并胰腺炎的诊断

典型的急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以与上腹部疼痛，伴有血、尿淀粉酶升高。

影像学检查70%的妊娠合并急性胰腺炎的病人腹部B超有异常发现，B超检查可见胰腺体积增大和实质结构不均，并可发现胆结石等一些急性胰腺炎的诱因。

胆道窥镜超声、CT与逆行性胰胆管造影（ERCP）可协助诊断，但尽量防止在产前进展放射检查以免影响胎儿。

妊娠合并急性胰腺炎的临床表