消化内科诊疗规范指南和技术操作规范docWord格式.docx
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第一节鼻饲术………………………………81
第二节胃肠减压术……………………….85
第三节插管洗胃术………………………88
第四节三腔二囊管压迫止血术…….91
第五节肛管排气法……………………….94
第六节腹腔穿刺术……………………….95
第七节内镜下食道狭窄的扩张术…100
第八节胃镜检查……………………………103
第九节肠镜检查……………………………107
第十节超声内镜检查…………………….109
第十一节胃肠息肉摘除术……………..112
第十二节食管支架置入术……………..114
第十三节粘膜切除术(EMR)………115
第十四节内镜黏膜下剥离术(ESD)117
第十五节ERCP检查……………………….119
第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开术………………………………………………………….121
第十七节内镜下鼻胆引流管置入…123
第十八节内镜下胆管内引流术………125
第十九节上消化道异物取出………….126
第二十节消化内镜…………………………128
第二十一节食管扩张术………………135
第一篇消化内科诊疗常规
第一节急性腹痛
【诊断要点】
(一)病史采集
1.病史:
对腹痛的诊断有极为重要的意义。
所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
2病史中需注意:
腹痛与年龄、性别、职业的关系
腹痛的起病情况:
注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。
既往史:
过去的病史可能有助于急腹症的诊断。
(二)体格检查
全身情况:
体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征,是十分重要的,可初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需紧急处置。
体格检查应仔细而全面。
神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查。
腹部检查:
要重点注意下列情况:
(1)先从视诊开始,观察腹部的外形、手术疤痕,肠型等。
(2)触诊必须按顺序进行,从远离疼痛部位逐渐接近痛处,由浅触到深处,首先应查明是全腹压痛还是局部压痛
(3)腹部有无包块:
注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。
(4)肝浊音界和移动性浊音
(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)
急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。
应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。
如肺炎,胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。
应注意脊柱、脊肋角有无压痛,必要时作神经系检查。
(三)辅助检查
1、血、尿、粪的常规检查
2、血液生化检查
3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。
胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。
腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多,如观察膈下游离气体,有无肠梗阻,并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影,脊柱侧凸等。
4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义,应常规检查。
5、诊断性腹腔穿刺,特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。
穿刺液应作常规、生化,必要时需作细菌培养。
6、内镜检查可在直视可以下发现病灶,并能取活组织标本作病理学检查,对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。
7、心电图检查:
在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查,这不仅为除外心肌梗死,了解心冠状动脉供血情况,也为采取一些应急措施作准备。
8、此外,X线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。
(四)诊断和鉴别诊断
1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱
2、判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。
3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛,如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。
4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症
【治疗原则】
病因治疗:
病因明确者
对症治疗:
1、若有休克,需予积极抢救,因出血引起者尚应酌情输血。
2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食,并用胃肠减压,同时给予输液治疗,及时请外科会诊协助诊治。
3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱,应立即予以纠正。
4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。
5、在诊断未明时,仅可酌情用解痉止痛剂,以免掩盖病情延误诊断。
若诊断已明确为胆绞痛,肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。
6、一旦出现外科情况,应及时转外科手术治疗。
第二节慢性腹泻
l、病史和临床表现:
注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料;
2、了解起病时的情况和病程;
3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质;
伴随症状;
(二)体格检查:
注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况,必须常规进行肛门直肠指检。
1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查,必要时反复检查,
2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏,
3、血常规+血沉,
4、尿常规,
5、血电解质检查,肝肾功能、血糖,
6、胸部X线检查,
7、腹部B超。
8、必要时应进行以下检查:
胃肠镜检查,血浆叶酸和维生素B12浓度,小肠吸收功能试验:
包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验,胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等,血浆激素和介质测定,全消化道钡餐,腹部CT,甲状腺功能,直肠感觉功能检测。
1、肠道感染性疾病:
慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。
2、肿瘤:
结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。
3、小肠吸收不良
吸收不良综合征:
热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。
继发性吸收不良综合征:
慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。
4、非感染性炎症:
炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。
5、功能性腹泻:
IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。
6、药物性腹泻:
泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。
1、病因治疗:
抗感染,吸收不良者剔除食物中的有关成分(乳糖和麦胶类),高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物,分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收,胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂,胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。
2、对症治疗:
纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,止泻:
思密达等对轻度腹泻安全有效,抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者,得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。
第三节上消化道出血
【诊断要点】
1、详细询问呕血或/和黑粪情况;
2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。
老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。
3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态,或应用过肾上腺糖皮质激素。
4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。
或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。
5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。
1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。
静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
2、低热;
肠鸣音活跃;
3、不同病因有相应体征,如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。
1、血象,包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2、粪便隐血试验。
3、肝功能、尿素氮、肌酐。
4、急诊内镜检查应在出血24~28小时内,在纠正休克的基础上进行。
但在病情危急时,则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
5、选择性动脉造影,经急诊内镜不能确诊者,可行选择性动脉造影。
6、X线检查,在出血停止、病情稳定后进行。
7、放射性核素显像,应用静脉注99锝标记的胶体后,用ECT扫描,探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。
8、CT检查。
(四)诊断与鉴别诊断
1、临床有呕血或/和黑便者;
伴有失血性周围循环衰竭临床表现。
结合辅助检查可诊断上消化出血成立。
应和下列情况鉴别:
2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。
4、上消化道出血的病因鉴别。
1、一般急救处理措施卧床休息,禁食,保持呼吸道通畅,吸氧,镇静,监测生命体征。
2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血,肝硬化病人宜用新鲜血液。
3、止血措施遵循二个原则:
一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施;
二是先一般止血措施,效果不理想则选用特殊止血措施。
(1)食管静脉曲张破裂出血,采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。
止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。
(2)消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注,效果不理想则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血,亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。
上述治疗无效时则手术治疗。
【疗效标准】
1、治愈,出血停止。
2、好转,出血量减少或间断小量出血。
3、未愈,未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到治愈标准者可出院。
第四节下消化道出血
(一)病史采集
1.注意粪便带血或全血便,鲜红、暗红或黑粪。
2.出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。
3.详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。
1.贫血征象,如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。
2.引起出血病因的体征,如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。
1.粪便常规,隐血试验,粪便培养。
2.血常规,凝血酶原时间。
3.肛门指诊及肛门镜检,结肠镜检查。
4.口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。
5.放射性核素显像检查。
6.选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。
7.CT检查。
1.便血或粪便隐血试验阳性。
2.失血性贫血或周围循环衰竭。
3.实验室检查证实失血及贫血。
4.肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。
应注意:
与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别;
与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别;
与下消化道出血各病因鉴别。
1.一般治疗:
休息,进流质或少渣半流饮食,监测生命体征。