多重耐药菌医院感染管理制度江苏肿瘤医院Word格式文档下载.docx
《多重耐药菌医院感染管理制度江苏肿瘤医院Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多重耐药菌医院感染管理制度江苏肿瘤医院Word格式文档下载.docx（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
③ICU呼吸机相关性感染目标性监测结果分析…………………7
（2）一季度手术部位目标性监测资料及分析
①一季度食道手术切口目标性监测情况………………………8
②一季度Ⅰ类手术切口目标性监测情况………………………8
2、一季度送检微生物培养药敏监测情况反馈…………………9
3、一季度多重耐药菌目标性监测反馈………………………11
4、一季度细菌耐药监测预警公示………………………………12
5、一季度各病区病原微生物送检标本汇总表…………………13
三、业务培训
1、多重耐药菌医院感染管理制度………………………………14
2、江苏省肿瘤医院感染管理质量督查表（部分）……………16
一季度医院感染管理质量督查情况分析
一、工作亮点：
1、各部门按多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者的防控工作，未发生多重耐药菌聚集性事件。
2、全面落实重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的医院感染预防和控制工作、从而提高了医院感染管理内涵质量。
二、存在问题：
（一）消毒隔离制度执行：
1、共性问题：
（1）护士肌注时手卫生依从性差。
（2）一次性无菌物品使用后没有及时入医废袋。
（3）手术室、配置中心洁净层流出风口和回风口有灰尘。
2、个性问题：
（1）麻醉师无菌观念不强，将抽好的药液没有放置治疗盘内。
（2）消毒供应中心检查打包间有可见毛絮等。
（二）手卫生规范执行：
（1）考核医务人员“手卫生六步法”，部分人员未完全掌握。
（2）部分医务人员洗手依从性差
（三）医疗废物管理：
（1）处置室锐器盒盛装太满（3/4未密闭）。
（2）生活垃圾混入医疗废物桶内。
（四）知识提问：
提问医护人员多重耐药菌理论知识部分医护人员回答不全面。
三、原因分析：
1、部分医务人员不重视手卫生规范以及医院感染管理相关理论知识的学习。
2、部分工作人员将使用后的一次性无菌物品未及时放入医废袋内。
3、锐器盒较贵，部分医护人员处置锐器盒时有节省想法。
4、麻醉师无菌观念不强。
5、消毒供应中心员工对保洁工作重要性意识不强。
6、层流洁净区域管理方面，缺乏与外包公司沟通。
四、改进措施：
1、院科二级要加强手卫生工作的规范落实，各单元加强手卫生的宣传和自查，医院感染管理科不定期明察暗访，保证手卫生依从性和正确率达标。
2、要提高部分工作人员正确处置的医疗废物相关知识，将使用后的一次性无菌物品及时放入医废袋内，减少污染环境的几率。
3、锐器盒盛满2/3或3/4时要及时更换，以防发生锐器伤。
4、麻醉师加强无菌观念方面的培训。
5、消毒供应中心员工对保洁工作要提高意识、注重细节管理。
6、层流洁净区域管理方面多与外包公司沟通并加强督查。
高危科室及消毒液感控监测情况汇总
（2016年一季度）
项目
第一季度
结果
使用中消毒液
49
均合格
物体表面
32
手卫生
30
消毒后物品
2
消毒内镜管腔
灭菌内镜管腔
6
洁净室空气
3（单元）
其它高危科室空气
4（单元）
ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析
一、ICU导管相关性血流感染目标性监测感染率分析
一季度共监测留置中心静脉病人339人，其中男性占236人，女性占103人，平均年龄61.3岁，中位年龄62岁，总带管时间4588天，平均带管时间13.3天，发现导管相关性血流感染病例0例，血管导管相关血流感染发病率为0%（0/4588）。
二、ICU导管相关性血流感染目标性监测病种分布：
食管及贲门部肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁，中位年龄63岁，总带管时间2519天，平均带管时间14天。
肺部肿瘤患者147例，男102例，女45例，平均年龄61.9岁，中位年龄63岁，总带管时间1914天，平均带管时间13天。
纵膈及其他肿瘤患12例，男7例，女5例，平均年龄63.5岁，中位年龄64.5岁，总带管时间155天，平均带管时间13天。
附图：
三、ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析：
本季度血管导管相关血流感染发病率为零。
分析其原因①ICU医护人员对ICU导管相关性血流感染的防控措施到位。
②南通肿瘤医院本季度监测结果同样为零，监测结果是符合肿瘤专科医院入住ICU时间小于24小时，平均带管时间短，感染几率相对小的特点。
ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测结果分析
一、ICU导尿管相关性泌尿系统感染目标性监测感染率情况：
一季度共监测导尿管置管患者341人，其中男性占237人，女性占104人，平均年龄61.6岁，中位年龄63岁，总带管日1080天，平均带管日3.2天，无尿路感染病例，置留导尿管相关泌尿系感染发病率为零（0/1080）。
二、ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测病种分布：
食道恶性肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁，中位年龄63岁，总带管日1047天，平均带管日3.1天。
肺部肿瘤患者148例，男102例，女46例，平均年龄62岁，中位年龄63岁，总带管日490天，平均带管日3.3天。
纵膈及其他肿瘤患者13例，男8例，女5例，平均年龄62.4岁，中位年龄63岁，总带管日33天，平均带管日2.5天。
三、ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测感染率分析：
本季度导尿管相关性泌尿系感染发病率为零。
分析其原因①本调查结果说明ICU医护人员对ICU导尿管相关性泌尿系统感染的防控措施到位。
ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测结果分析
一、ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测感染率情况
一季度共监测呼吸机辅助通气病人341人，其中男性占237人，女性占104人，平均年龄61.5岁，中位年龄63岁，总带管时间2813小时，平均带管时间8.3小时，无呼吸机相关性肺炎发生病例，呼吸机相关肺炎感染发病率为零。
二、ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测病种分布情况
食管及贲门部肿瘤患者180例，男127例，女53例，平均年龄61.1岁，中位年龄63岁，总带管时间1368小时，平均带管时间8.3小时。
肺部肿瘤患者148例，男102例，女46例，平均年龄61.9岁，中位年龄63岁，总带管时间1349.5小时，平均带管时间9.1小时。
纵膈及其他肿瘤患者13例，男8例，女5例，平均年龄62.4岁，中位年龄63岁，总带管时间95.5小时，平均带管时间7.3小时。
附图：
三、ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测结果分析
一季度ICU呼吸机相关肺炎感染发病率为零。
分析其原因①ICU医护人员对呼吸机相关肺炎感染的防控措施到位；
一季度食道手术切口目标性监测情况
一季度共监测食道手术切口病例179例，切口感染病例8例，男7例，女1例。
一、千床日感染率
一季度食道手术患者千床日感染率为1.99‰（8/4011）。
二、手术部位感染率：
手术部位感染率为4.47%（8/179），其中器官腔隙感染专率为3.35%（6/179），表浅切口感染专率为1.12%（2/179），深部切口感染专率为0%（0/179）。
三、不同危险指数手术部位感染率：
危险指数为0的手术部位感染率为6.12%（6/98），危险指数为1的手术部位感染率为2.5%（2/80）。
感控措施：
与相关医师沟通，并督促落实重点部位感染预防与控制SOP及措施。
Ⅰ类手术切口目标性监测情况
一、甲状腺手术切口监测情况：
一季度共监测到甲状腺手术患者99例；
男25例，女74例；
平均年龄46岁。
监测结果：
无切口感染病例。
二、其他Ⅰ类手术切口感染监测情况：
一季度共监测到其它Ⅰ类手术患者51例；
男26例，女25例；
平均年龄52岁。
一季度临床送检微生物培养药敏监测情况反馈
（2016年）
2016年第一季度全院临床共送检746份标本，阳性标本186份，阳性检出率为24.9%。
检出多重耐药菌标本共35份，占标本总数的4.69%。
结果见表1。
表1：
2016年第一季度临床送检及检出结果情况
月份
共送检
标本数
致病菌
阳性标本数
阳性标本
检出率%
多重耐药
占总数%
一
245
65
26.53
14
5.71
二
202
61
30.20
11
5.45
三
299
60
20.07
10
3.34
一季度
746
186
24.93
35
4.69
本季度检出医院感染病原微生物分布情况显示如下:
革兰氏阴性菌占48.84%,真菌占27.90%，革兰氏阳性菌占23.26%。
病原微生物耐药谱分布如下：
大肠埃希菌：
总耐药23/45，51.1%。
对氨苄西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头孢唑林、庆大霉素、复方新诺明100%耐药，对哌拉西林、氨苄西林舒巴坦、左氧氟沙星66.7%耐药，对头孢呋辛、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南100%耐药；
克雷伯氏菌属：
总耐药50/125，40%。
对头孢哌酮100%耐药，对氨苄西林87.5%耐药，对替卡西林钠克拉维酸钾75%耐药，对哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢吡肟、复方新诺明62.5%耐药，对左氧氟沙星、庆大霉素37.5%耐药，对氨苄西林/舒巴坦28.6%耐药，对头孢他啶、庆大霉素25%耐药；
沙雷氏菌属：
总耐药6/16,37.5%。
对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南100%耐药；
肠杆菌属：
总耐药,15/41,36.6%。
对氨苄西林、头孢唑林、氨曲南、庆大霉素、红霉素100%耐药，对头孢西丁66.7%耐药，对哌拉西林、替卡西林钠克拉维酸钾、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、头孢他定33.3%耐药；
不动杆菌属：
总耐药5/15,33.3%。
对氨苄西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南100%耐药；
金黄色葡萄球菌：
总耐药24/89，27%。
对青霉素100%耐药，对红霉素71.4%耐药，对克林霉素,57.1%耐药，对环丙沙星、对四环素28.6%耐药，对氧氟沙星20%耐药，对左氧氟沙星16.7%耐药，对阿米卡星、复方磺胺甲恶唑14.3%耐药；
铜绿假单胞菌：
总耐药11/68，16.2%。
对替卡西林钠克拉维酸钾80%耐药，对复方新诺明75%耐药，对头孢吡肟33.3%耐药，对美罗培南25%耐药，对头孢哌酮、氨曲南20%耐药。
表2：
2016年第一季度检出病原体耐药率
一季度多重耐药菌目标性监测反馈
项目情况：
一季度，全院共收治患者12395名，实际占用总床日数136460天，多重耐药菌医院感染患者18例，金黄色葡萄球菌千日感染率为0.13‰（1
升级会员 