小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后康复.docx

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小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后康复

小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后康复

1小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后康复小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折术后康复作者：

王军，刘晓慧，崔青，韩建荣，许营民【摘要】［目的］探讨小切口Dewar手术治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折的术后康复锻炼方法。

［方法］对小切口Dewar手术治疗的20例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位和12例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者，采用系统的术后康复程序进行功能锻炼。

包括：

第1阶段（术后0～4周）：

患肢其余关节被动至主动活动。

第2阶段（术后5～8周）无痛肩关节活动度练习。

第3阶段（术后8周以后）：

患肩无痛全范围关节活动。

对照组25例患者根据疼痛耐受程度自行锻炼。

［结果］术后3～5个月X线片显示：

肩锁关节脱位或锁骨远端骨折均良好愈合。

术后5个月对患肩的康复情况，包括各方向活动度以及UCLA肩关节评分进行评定。

结果显示：

患肩内旋、外旋、后伸两组均无显著性差异，P＞0.05；前屈上举、外展上举康复组均优于对照组，分别为P＜0.01、P＜0.05，UCLA评分康复组优于对照组，P＜0.05。

［结论］系统的康复锻炼是保证治疗达到最佳效果的重要因素，是小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折术后患肩得到尽早康复，恢复日常生活和工作的重2要前提。

【关键词】小切口；Dewar手术；肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；康复Dewar手术将带肱二头肌短头和喙肱肌联合腱止点的喙突骨块移植至锁骨，静力学重建已完全断裂的喙锁韧带，前臂本身的重力作用及负重时联合肌腱的收缩，使锁骨远端得到动力性复位。

最早被用于肩锁关节陈旧性脱位，以后被用于急性脱位和锁骨远端骨折。

自1988年以来，采用小切口Dewar手术治疗急性RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位（75例）和NeerⅡ型锁骨远端骨折（39例）共114例患者，取得满意疗效。

2019年以来，对采用小切口Dewar手术治疗的32例患者术后运用康复锻炼程序进行系统的阶段性肩关节功能训练，较同期25例对照组患者恢复效果良好。

1资料和方法1.1一般资料本组57例，男52例，女5例，年龄19～51岁，平均34.5岁，康复组32例，男29例，女3例，年龄19～51岁，平均35.3岁，RockwoodⅢ型肩锁关节脱位20例，NeerⅡ型锁骨远端骨折12例。

对照组25例，因个人原因未进行康复锻炼，男23例，女2例，年龄21～46岁，平均32.6岁，RockwoodⅢ型肩锁关节脱位15例，NeerⅡ型锁骨远端骨3折10例（表1）。

表1患者情况表注：

正常数字代表男性，斜体数字代表女性1.2方法1.2.1手术方法患者仰卧位。

手术采用小切口，自喙突至其相应的上方锁骨处，上下各延伸1cm，总长度不超过5cm。

在喙突正上方，切开并剥离锁骨骨膜约2cm，显露锁骨，用骨凿仔细将骨面凿粗糙，在喙突正上方锁骨处钻一小孔。

沿肌肉走行，分离前部三角肌纤维，显露喙突及附着于其上的喙肱肌、肱二头肌短头的联合腱。

于喙突中心沿喙突长轴方向钻一骨孔，用骨凿垂直喙突长轴凿下喙突前部，厚度约1cm，提起凿下的喙突骨块及联合腱，向下游离4cm。

按压锁骨远端，使之复位。

屈肘并前屈内收肩关节，在联合肌腱松弛状态下，将凿下的带联合腱的喙突骨块上移，用螺钉固定于锁骨钻孔处，术毕。

1.2.2术后康复术后对照组根据疼痛耐受程度自行锻炼。

康复组根据系统康复程序进行功能锻炼如下。

第1阶段（术后0～4周）：

患肢其余关节被动至主动活动。

术后第2d即可进行手部主动伸屈功能锻炼，包括握拳、分合手指、屈伸腕，逐渐增加手部力量。

此时可常规给予口服止痛药，如芬必得等。

术后3～4d行前臂和上臂肌的等长收缩锻炼。

开始时，可嘱患者在健侧肢体练习，以对比检验肌肉收缩情况。

至2周时，每天有效锻炼达10组，每组10次，每次收4缩10s后休息10s。

此阶段可用红外线或各种透热疗法促进消肿。

待1周之后肿胀逐渐消退，行肘关节的被动至主动伸屈活动，前臂的旋转活动，至2～3周时达到肘用力全范围屈伸旋转活动。

生活指导：

除训练时间外均需前臂吊带悬吊患肢，至4～5周时去除吊带。

卧床时患侧上臂下垫枕，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。

第2阶段（术后5～8周）：

术后第5周行无痛肩关节活动度练习（ROMexercise）。

肩关节水平范围内由被动、助力至主动前屈、外展以及弯腰钟摆练习。

前屈可超过90。

锁骨远端骨折患者稍晚些，可从第6周开始。

行肩关节锻炼前应先做理疗，如微波、热疗，以镇痛解痉，软化瘢痕组织，后行功能锻炼，之后根据疼痛程度可行局部冷敷。

关节活动度练习的基本原则是逐步牵张挛缩与粘连的纤维组织。

包括被动、助力、主动运动。

被动运动由治疗师或由患者自己用健肢协助完成，必须小心的根据疼痛感觉控制用力程度，并注意动作轻柔缓慢，循序渐进。

切忌施行暴力，以免引起新的损伤。

主动运动，动作宜平衡缓慢，尽可能达到最大幅度，然后稍加维持。

助力运动由健肢徒手或通过棍棒、滑轮和绳索等简单装置，对患肢的主动运动施加辅助力量，兼有主、被动运动的特点。

可以认为引起局部适宜感觉（紧张感或轻度疼痛感）提示ROM的有效性。

5生活指导：

此阶段鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。

第3阶段（术后8周以后）：

术后8周以后行患肩无痛全范围活动。

超过肩关节水平范围前屈、外展，并进行主动后伸。

锻炼过程仍可按被动、助力、主动运动顺序。

此时暂不行肌力锻炼。

术后12周：

在肩关节全范围活动的同时，行前屈、外展、后伸、内外旋各方向抗阻肌力练习。

可借助哑铃或沙袋行肩周肌等张练习（isotonicexercise），同时可借助墙壁作为阻力，行多角度等长练习（mmmtimanmmeisometricexercise,MIE），即在整个关节运动幅度中每隔20～30作一组等长练习。

至20周时恢复原工作和运动水平。

在此阶段患者仍应根据疼痛感觉控制用力程度，以引起轻度疼痛感为益。

行关节锻炼前仍需先做理疗，软化瘢痕组织，后行功能锻炼。

生活指导：

此阶段恢复日常生活。

生活中，肩关节活动时应避免过于剧烈，以免肩周软组织受牵拉损伤。

注意颈肩部保暖防寒，避免受凉。

平时积极参加体育锻炼，增强体质，更要避免肩部外伤。

1.2.3观察指标术后5个月时，对患肩各方向活动度，包括前屈上举、外展上举、后伸、中立位内旋、外旋进行测定。

采用UCLA评分标准［1］（美国加州大学肩评分标准）6进行综合评定，内容包括：

疼痛10分、功能10分、主动前屈5分、徒手前屈肌力5分、满意度5分。

最高共35分。

2结果2.1X线片结果术后3～5个月X线片均显示：

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均愈合良好（图1、2）。

无脱位复发、骨折不愈合、喙突骨块脱落等并发症。

图1aRockwoodⅢ型肩锁关节脱位术前X线片图1b术后3个月X线片图2aNeerⅡ型锁骨远端骨折术前X线片图2b术后5个月X线片2.2肩关节康复结果术后5个月患肩康复情况见表2。

各组数据采用s表示，用SPSS10.0统计软件处理。

组间比较，采用t检验。

以P＜0.05为差异具有显著性意义,P＜0.01为差异具有非常显著性意义。

结果显示：

患肩前屈上举、外展上举康复组均优于对照组，分别为P＜0.01、P＜0.05，内旋、外旋、后伸康复组平均值均优于对照组，但两组统计学分析均无显著性差异（见表2），P＞0.05。

UCLA评分康复组优于对照组，P＜0.05。

表2康复结果表（术后5个月）3讨论RockwoodⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折因喙锁韧带断裂，脱位的锁骨远端或骨折近折端受斜方肌和7胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，肩峰或骨折远折端受上肢重力的牵引向下移位，使得两端分离，局部不稳定，保守治疗效果不理想，手术方法诸多［2～4］。

Dewar手术，将带联合肌腱的喙突骨块移植至锁骨，重建已完全断裂的喙锁韧带，兼有静力学固定和动力学复位的双重作用，使锁骨远端得到有效的复位并维持其稳定性。

本组手术采用小切口，术中不暴露肩锁关节或骨折端，最大程度的减少了对局部解剖结构的破坏及术中损伤，手术操作过程简单，且内固定物费用低廉，更易于为患者接受。

术后3～5个月X线片均显示：

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均良好愈合。

术后康复组根据不同阶段的具体康复程序进行功能锻炼。

术后5个月时两组相比，患肩前屈上举（P＜0.01）、外展上举（P＜0.05）、UCLA评分（P＜0.05），康复组均优于对照组。

内旋、外旋、后伸虽两组统计学分析无显著性差异，P＞0.05，但康复组平均值均优于对照组。

经过康复锻炼，在肩关节活动度方面和以疼痛、功能、活动、肌力、满意度为主的肩关节综合评分都取得良好效果。

3.1各阶段康复原理第1阶段（术后0～4周）：

此阶段旨在消除疼痛，减轻炎症反应，避免肌萎缩和肘关节出现废用性僵硬。

上臂肌肉收缩的泵作用还能促进静脉回流，消除肩部肿胀。

此阶段肩锁8关节脱位者，因复位后关节间的纤维瘢痕连接尚未愈合；锁骨远端骨折患者常伴有肩锁关节的轻度损伤，且早期在肩关节活动的过程中骨折端会存在微动，因此暂不行肩部锻炼。

第2阶段（术后5～8周）：

术后第5周，因肩锁关节的纤维瘢痕连接已基本愈合，锁骨远端骨折及上移喙突骨块已形成纤维性骨痂连接，故可行肩关节锻炼。

4周的肩关节制动使关节周围的纤维组织如关节囊、关节韧带、疏松结缔组织形成部分纤维粘连。

此阶段的康复目的在于解除粘连，恢复关节活动度。

但因上移喙突骨块尚未完全愈合，为预防骨块撕脱，外展应在水平范围内，同时应避免后伸；前屈内收位时因喙肱肌、肱二头肌短头相对松弛，关节活动度可超过90。

第3阶段（术后8周以后）：

上移喙突骨块及锁骨远端骨折术后8周时，已形成原始骨痂愈合，所以此阶段允许全范围关节活动。

此时暂不行肌力锻炼，以免骨块脱落。

至术后12周以后，上移喙突骨块及锁骨远端骨折已达成熟骨痂愈合，锻炼的目的在于各方向抗阻肌力练习以增强肌力。

3.2注意事项3.2.1要掌握循序渐进的原则。

既要注意量的渐进，也要注意质（方法）的渐进。

锻炼过程可按被动、助力、主动运动顺序。

在增加关节活动范围练习的同时要注意增强肌力。

另外还要遵循治疗的个体化原则，根据患者的具体情况9调整锻炼的方法和运动量。

3.2.2要注意掌握积极主动和持久锻炼的原则。

要充分调动患者的积极主动性。

术前即应告知患者康复锻炼的必要性，术后只有积极锻炼才能尽早康复，只有持久锻炼，持之以