XX医院医疗系统医疗安全专项整顿活动实施方案2018年版Word格式.doc

XX医院医疗系统医疗安全专项整顿活动实施方案2018年版Word格式.doc

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成员：

XXX同志任办公室主任，负责日常事务。

三、活动内容

（一）开展医疗质量安全教育,提高安全责任意识

1.组织专题学习。

组织全院的医疗安全专题学习，重点对“通知”文件和“视频会议”精神进行再传达、再学习,绷紧医疗安全弦；

对“活动”进行动员、部署，营造良好氛国;

对本院存在的突出医疗安全问题进行剖析点评,提出对策和要求。

2.开展专题培训。

对全院医务人员进行本专业医疗安全进行培训，特别对重点是科主任及医务人员进行开展医疗安全专题培训。

重点就本院的医疗安全管理的薄弱环节、风险点,组织专题培训。

3.开展专题教育。

组织全院职工，重点是职能科室人员、临床一线医务人员,开展医疗质量安全专题教育活动。

有计划、有重点、分对象、分层次地组织学习培训,提高职工医疗安全意识和医疗行为规范化程度,增强职工参与医疗安全管理的自觉性和创造性,形成人人参与、从点滴做起的良好氛围。

（二）落实医疗质量安全制度,规范日常诊疗行为

1.落实依法执业规定。

全面贯彻《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施组则、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《处方管理办法》;

《医疗机构临床用血管理办法》、《江西省医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等涉及医疗质量安全的主要法律、法规、规章及其他规规范性文件精神,不断提高医疗机构及医务人员的依法执业、诚信服务意识。

2.落实安全核心制度。

严格遵守首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等医疗质量安全核心制度。

3.落实临床操作规范。

医务人员要认真贯彻执行临床工作各项规范、指南、操作规程等,切实规范临床服务行为,坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

特别是要贯彻落实各项医疗技术管理规范,重点是《江西省实行备集制管理医疗技术目录（2015版）》在列医疗技术,对于已开展却未向卫生计生行政部门各案或已备案却不具备相应医疗技术临床应用能力的医疗机构,县卫计委将从严、从速、从重查处。

4.落实三基三严要求。

认真贯彻落实《江西省临床实践技能培训和比武活动五年规划（2016-2020年）》,强化医务人员“三基三严”训练教育,夯实医疗质量安全基础,落实全员考核机制,不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。

（三）完善医疗质量安全管理,消除医疗安全隐患

1.健全医疗质量管理组织体系。

一是实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理第一责任人;

临床科室及药学、护理、医技等部门主要负责入是本科室医疗质量管理第一责任人。

二是组建医疗质量管理专门部门。

二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会,各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组。

三是落实工作责任。

医疗机构要建立健全医疗安全管理组织架构,制订并严格落实各级人员岗位职责。

其中,医疗质量管理专门部门要切实履行医疗质量安全监测、预警、分析、考核、评估及反馈等工作职责。

2.丰富医疗质量要全管理手段。

在用好用实三级査房、疑难病例讨论等医疗质量安全管理传统手段的基础上,结合医院评审要求,积极推广应用全面质量管理、质量环、品管圈、疾病诊断相关分组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等现代质量管理理念和方法,推行内容丰富、形式多样的质控活动,营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。

3.强化重点环节重点部门管理。

一是加題重点部门安全风险管理,重点加大对产房、新生儿室、手术宝、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防控力度,二是加强重点环节安全风险管理。

重点加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理,及时消除安全隐患。

三是加强对药品和医疗器械临床应用的监管。

落实《关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知》（赣卫明电[2016]148号）、《关子印发<

江西省医疗机构麻醉药品和精神药品专项整顿行动方案>

的適知》（赣卫医字[2017]8号）要求，全面加强毒麻精放药品安全管理,严格“五专”管理。

同时,加强对不良事件等安全信息的监测,做好药品不良反应和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

4.做好医院感染管理底线工作。

一是认真贯彻落实好医院感染管理相关制度和规范。

落实《江西省医院感染质量控制评价标准（11个科室）》、《江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则》、《江西省医疗机构外来医疗器械及植入物管理规定》等省颁规定,特别是要认真执行消毒隔离和一次性耗材使用相关制度,遵守无菌操作规程,对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施,最大限度地减少医院感染的发生。

二是建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制,重点加强手术室、ICU、供应室、血透室等医院感染重点部门和手卫生、安全注射、内镜诊疗操作、医疗废物处置、呼吸机相关肺炎、导管相关血液感染、导尿管相关尿培感染、手术部位感染等重点环节管理。

三是要提高风险识别能力。

重点强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病患者,尤其对涉及操作施围大、过程较复杂的有创操作患者,以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者的识别、监测与管控,坚决社绝医源性因素导致的疾病传播。

5.完善医疗安全管理工作机制。

一是要建立健全本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制,开展典型案例分析,作为本机构持续改进医疗质量安全的重要基础性工作。

二是要建立健全医疗安全评价和监管体系,充分运用信息化手段如强日常管理和监容检查,确保各項制度措施基实到位。

三是要建立医行安全与风险管理体系,完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。

（四）强化医疗质量安全监管,健全责任追究机制

1.建立医疗质量安全责任追究机制。

加大监管工作力度,对疏于医疗质量安全管理、存在重大医疗安全隐患,或者发生重大医疗安全事件的科室和相关人员,要进行严肃处理,并从重追究科室负责人和分管院领导的责任。

2.加大职能部门监管力度。

各职能部门要加大对各科室的监管力度，定期对各科室进行检查，对存在的问题进行促督限时整改，充分发挥监管职能、专业指导作用和智力支持功能。

3.完善信息报告制度。

建立完善严格的医疗质量安全事件报告制度,并增强医疗质量安全事件处置能力。

对出现医疗质量安全事件隐匿不报的,将严肃追究有关科室和人员责任。

三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2017年2月15日一25日）

组织对“活动”开展进行动员和部署。

制定本单位工作方案,召开专题会议进行动员和部署,落实责任分工,组织全体职工学习医疗安全管理法律、法规、规章和规范性文件,加大“三基三严”培训力度,落实各项临床诊疗操作规范。

各科室组织开展本专业领域医疗安全管理专題培训。

通过系统性学习讨论,有效提高我院职工的医疗质量安全意识。

（二）自查自纠阶段（2017年2月15日一28日）

全院各职能部门及各科室，对医疗安全风险进行全面梳理排査,对照医疗安全管理的法律、法规、规章、规范性文件和各项临床诊疗操作规范,积极组织开展自查自纠。

重点查找医疗质量管理薄弱环节和医疗安全风险隐患,对梳理排査出的问题,采取有效整改措施,严格整改时限,及时消除隐患,各科室建立整改台帐。

2月27日交医务科。

（三）督查整改阶段（2017年3月1日一14日）

各职能部门对各科室医疗质量管理薄弱环节和医疗安全风险隐患,对梳理排査出的问题,采取有效整改措施,严格整改时限,及时消除隐患,切实解决医疗质量安全管理中存在的突出矛后和问題,将督查整改阶段报各情况和整改台账报医务科。

（四）总结验收阶段。

（2017年3月15日一20日）

各科室对“活动”进行总结,树立先进典型,交流活动经验,宣传好经验好做法,并将“活动”中形成的一些好的制度、做法转化为医疗安全管理的长效机制。

四、工作要求

（-）提高思想认识,落实主体责任

保障医疗质量安全是深化医药卫生体制改革的必然要求,是推进“健康江西”建设的基石,也是我院赖以生存的根本。

落实责任分工,分解目标任务。

各科室要切实履行本科室的医疗安全的职責,树立底线思维;

强化主体责任意识,各科负责人为各科室医疗安全管理工作的第一责任人,筑牢红线意识。

（二）精心组织实施,有力有序推进

全院要按照本方案的要求,进行广泛宣传和动员,重点宣传“活动”的目的、意义、内容和要求,增强职工参与“活动”的主动性和自觉性;

要认真组织学习培训,让广大干部职工进一步了解医疗安全管理相关法律、法规、规章和规范性文件的精神和各项临床操作规范的要求；

要认真开展自查自纠和监督检查,实现以查促建、纠建并举；

要把“活动”开展与医院评审、“进一步改善医疗服务行动”工作相街接,做到互为推动,互为促进,在全省医疗系统掀起医疗安全管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”的高潮。

（三）突出工作重点,确保取得实效

本院要聚焦三项重点,确保“活动”取得实效。

一是聚焦重点问题,健全医疗质量安全管理体系,落实医疗质量安全核心制度,提升医疗质量安全事件预警和处置能力。

二是聚焦重点科室。

三是聚焦重点人群,提升医疗管理人员的科学管理水平,强化临床一线人员特别是新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员的医疗安全意识。

（四）强化责任追究,形成长效机制

要强化监督管理和责任追究,加大对事前责任追究力度,防患于未然;

要保持高压态势,对违反相关法律法规、制度规范和存在重大医疗安全风险隐患的医疗机构依法依规从速、从严、从重进行查处,坚决预防和遏制医疗质量安全事件的发生。

各地各单位在积极解决当前医疗安全管理问題的同时,又要者眼长远,以此次“活动”为契机,重视医疗管理人才的引进和培养,重视综合监管机制的构建,逐步建立和完善医疗安全风险隐患排查治理的长效机制。