医院《国家二级甲等医院创建工作实施方案》Word文件下载.doc

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副组长：

成员：

职责：

全面负责创建工作的组织领导，研究解决创建工作中的重大问题，统筹、部署、检查创建工作落实情况。

（二）设立创建工作办公室。

医院专门设立等级医院创建办公室，由XX任主任，XX任主任助理。

XX。

负责创建工作的组织计划和统筹协调，实施方案与计划的拟制，创建工作的督促检查和技术指导，创建业务培训，创建中具体问题的协调处理，创建情况收集汇总，资料收集整理等。

（三）设立医院创建工作组。

等级医院创建领导小组下设五个创建工作组。

1.组织宣传组。

主要负责：

宣传教育，职责汇编，院务公开，审计监督，信息收集发布、信息化管理等。

2.医疗组。

XX；

XX（负责外科系统）XX（负责內科系统）

各临床科室主任、副主任；

医疗质量、医疗安全、学科水平、应急管理、病历管理、处方规范等。

3.医技药事组。

XX；

医技、药事板块相关工作。

4.护理院感预防保健组。

临床科室科主任、副主任、护士长；

护理管理、护理安全、护理文书、学科水平、应急管理、院感管理、公共卫生、传染病管理等。

5.行政后勤保障组。

医院管理、组织机构和体制、依法执业、建章立制、人力资源、医保、财务、设备、总务后勤、信息化建设、基建等。

（四）成立科室等级创建工作小组。

主要抓好本科室创建工作的全面落实。

由各科室主任担任；

由各科室副主任、护士长担任；

为本科室成员。

（五）设立创建工作联络员。

各行政、临床、医技科室自行确定1名责任心、综合素质好、具有奉献精神的同志作为本科室创建工作联络员，主要负责与医院创建办的上传下达等日常联络协调工作，负责本科室评审达标计划和资料准备工作等。

三、工作目标

全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全，顺利通过国家二级甲等医院评审。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2014年12月8日-2014年12月31日）。

一是成立创建工作组织领导机构。

二是拟制创建工作实施方案。

三是召开动员部署大会。

四是搞好宣传教育，营造创建氛围。

五是搞好创建培训。

（二）组织实施阶段（2014年12月15日-2015年4月30日）。

1.分解任务。

一是由创建办按照评审标准要求，将任务分解至各创建工作组（2014年12月24日前完成）。

二是各创建工作组根据创建办分解任务，将具体任务逐条分解落实到科室。

（2015年1月5日前完成）。

三是各科室创建工作小组按照创建工作组分解的任务，逐条分解落实到具体人员。

（2015年1月12日前完成）

2.理解任务、分析梳理问题。

创建工作组、科室创建工作小组、具体人员根据各自分解任务，结合评审标准要求进行分析，明确任务和标准要求，逐条预判等级，做到心中有数。

对需要提升预判等级的项目，尤其对工作难度相对较大的项目，提出初步整改措施，明确整改任务，落实整改责任，提出整改时限要求。

对科室预判可达到的等级与各创建工作组的预判相左的项目，以及个人、科室整改落实难度大、自身无力解决的问题，逐项列出问题项目清单并提出意见建议逐级上报，科室能解决的由科室解决，创建工作组能解决的由创建工作组解决，需要创建领导小组协调解决的，由创建领导小组解决。

各具体责任人、各科室、各创建小组必须如实上报，不得因问题难解决擅自作主隐瞒或放弃达标项目。

（2015年1月31日前完成）。

3.具体实施（2015年4月30日前完成）。

各具体责任人、各科室创建工作小组、各创建工作组按照任务分工，依据《二级综合医院评审标准（2012版）》，贯彻持续改进原则，逐项、逐条抓好落实，确保各项工作全部达到评审标准。

主要目标：

一是健全完善各项规章制度，并汇编成册，形成二甲医院系统制度规范。

二是依据相关制度，不断改进和强化管理，促进医院全面管理科学化、规范化、制度化。

三是突出解决好一票否决项目，不留死角。

四是基本完成评审任务。

（三）自评阶段（2015年5月1日-2015年9月30日）。

1.科室自评（2015年5月1日-2015年5月31日）。

各科室全面、客观地分析本科室现状，根据评审标准有计划、有步骤地逐项进行自查，搞好查漏补缺，形成科室自查报告上报各创建工作组。

2.创建工作组自评（2015年6月1日-2015年6月15日）。

各创建工作组根据任务分工和科室自评情况，按照评审标准进行自评，找出问题和不足，督促科室抓好整改完善，形成创建工作组自查报告上报创建领导小组。

3.医院自评（2015年6月16日-2015年6月30日）。

创建工作领导小组邀请评审专家现场指导，对各科室、各创建小组各项创建工作逐项进行检查，对医院创建工作进行全面评估。

4.集中攻关（2015年7月1日-2015年9月30日）。

针对医院自评中查找出的问题和不足，拿出整改措施，进行集中攻关，解决重点难点问题。

（四）迎检验收阶段（2015年10月1日起）。

擦写自评报告，进一步做好迎检前的补充完善工作，上报评审申报材料，迎检检查验收。

五、工作要求

（一）统一思想，统一行动。

开展“二甲”创建工作，是医院审时度势作出的重大部署，是贯彻落实医院（2013－2017五年规划）的实际行动，是推进医疗卫生体制改革，促进医院建设上层次上台阶，提升医院综合竞争力的重大举措，事关XX区卫生事业和医院长远发展，事关全院干部职工和群众的切实利益，意义重大而深远。

全院干部职工一定要把思想认识统一到医院决策部署上来，自觉克服畏难、观望、无关等不良情绪，牢固树立“一盘棋”的思想，在创建领导小组的统一指挥下，统筹安排，各司其职，各尽其责，群策群力，以高度的主人翁责任感抓好创建工作落实。

（二）严格标准，狠抓落实。

等级医院创建是一项系统工程，涉及医院工作的各个层次、各个角度、各个方面，时间紧、要求高、难度大，要求全院干部职工，严格按照医院统一部署，按照评审标准，按照时间节点，有计划、有步骤地抓好各项工作落实，坚持从我做起，从细节做起，自觉高标准、严要求，以高昂的士气、务实的作风、众志成城的决心，扎实抓好各项具体工作，确保“二甲”医院创建目标任务的实现。

（三）突出重点，克难攻坚。

开展等级医院创建工作，旨在建立科学的长效管理机制，促进日常规范的有效落实、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面建设水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。

全院各级要按照评审标准的要求，紧紧抓住医护质量、医疗安全、依法执业及持续改进等重点问题开展工作，特别是要对照二甲评审标准，认真疏理、查找一票否决方面的“硬伤”，以问题为导引，采取得力措施，限期抓好整改，对个别难度较大的棘手问题，要举全院之力，创造一切条件搞好集中攻关，采取超常规措施弥补缺陷短板，确保在重点难点工作上求得突破，为创建工作扫清障碍。

（四）落实责任，严格奖惩。

要严格落实创建领导小组集中统一领导，医院主要领导负总责，分管领导亲自抓，各创建小组和各科室具体落实的责任制，各创建工作组组长、职能部门负责人和创建工作小组组长为本部门和本科室第一责任人，各级领导要按照“谁主管，谁负责”的原则，切实担负起领导责任。

创建办要依据方案抓好任务分解，进一步明确责任领导、责任部门及具体责任人，严格按照时间进度表，加强督查和考核，定期搞好创建工作形势分析，做到周有督查考核，月有工作总结；

领导班子成员要加强对自己牵头负责的科室及专业组的指导和督查，对所分管的科室及专业组的创建工作情况要及时了解，做到心中有数；

各职能部门、各临床医技科室负责人要切实增强创建工作的紧迫感和责任感，明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照医院创建实施方案及标准要求，保质保量、不折不扣地完成各个阶段的工作任务；

全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。

要严格创建工作纪律，建立完善创建考评制度，对在创建工作做出突出成绩的集体和个人要予以表彰奖励；

对创建工作中不作为、慢作为或因责任原因影响创建工作的人和事，要严肃处理，决不姑息迁就，努力为创建工作营造风清气正的良好环境。

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