车险理赔各环节操作规范Word格式文档下载.docx

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1、报案：

核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等。

2、委托（包括通赔）：

异地出险案件的代查勘（含通赔）委托和受理。

3、查勘救援调度：

查勘救援调度，快速案件分流，保费未到帐案件的跟踪。

4、查勘：

现场的勘验、标的核实、保险责任的初步判定、事故责任及损失的预估。

5、定损：

核对查勘信息，损失范围及损失金额的确定（包括车/物/人损失）。

6、核损：

对案件真实性和保险责任的初审，对车损、物损和人伤案件的损失进行审核和确认。

7、核价：

对查勘定损的车的配件/物的价格进行审核。

8、立案：

分自动立案与手工立案，预估车损、物损及人伤损失案件的立案。

9、单证理算：

收集赔案所需单证并扫描上传，初步审核保险责任，理算赔款、报批赔案。

10、核赔：

对理算后的赔案进行审核。

11、结案归档：

结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理。

12、赔款支付：

审核支付手续，支付赔款。

13、追偿：

对需追偿的案件（由核赔人确定）整理跟踪并实施追偿。

14、审计：

对理赔服务品质进行评估针对品质评估发现的问题，制定改进措施，跟踪落实。

二、理赔操作规范环节要求

环节一：

报案受理

（一）工作职责：

1、及时接听客户报案，并做好相关处理工作（报案受理、引导客户索赔、业务咨询等）；

2、核实报案人的身份、初步判断保险责任；

3、受理报案后，根据客户报案信息判断案件类型；

4、根据不同类型案件，给出险客户提供专业的索赔指引，回答客户有关索赔方面的咨询；

5、按标准化服务手册要求完成各项电话回访工作；

6、紧急事件或特殊情况及时向主管和上级汇报。

受理客户报案（95586）

查抄保单抄件

是否我司客户

录入报案信息

生成报案号

不予受理解释原因

告知客户索赔流程

判断事故类型案件处理优先等级

快速简易案件

是

否

其余案件

调度查勘员

转交总调度

保费是否到帐

报案完成

提交总调度，由财务、业务部门核实

（二）工作流程：

1、客户信息核实

受理案件、查抄保单、核实客户身份。

95586座席接到被保险人的报案后，应在理赔系统“报案平台”立即查抄保单，与报案人核对被保险人名称、车牌号码、厂牌车型等信息，核实出险客户身份及承保信息（保险期限、承保险别、保费到帐情况），如属非保险标的、出险时间不在保险期限内、非保险险别等不承担责任的，应耐心向客户解释。

2、录入报案信息

如属我司客户，出险时间、出险险别在保险范围内的有效保单，详细询问、记录并在理赔系统“报案平台”中输入信息

1）报案人姓名及有效联系方式等，与被保险人的关系；

2）出险车辆的车牌号、厂牌车型（如报案所述与承保车型不一致在“出险经过”栏说明）；

3）出险时间（出险时间与电脑系统的缺省时间不一致的，按选择正确时间录入）、出险地点、出险原因；

4）驾驶员姓名、联系方法等；

5）车辆损失及施救情况，车辆停放地点；

6）人员伤亡情况：

伤者总人数、伤者姓名、送医时间、医院名称及地址；

特别注意伤者身份（是第三者还是司机或乘客）、伤情（住院、死亡、门诊治疗）；

7）受损财物种类、所有人名称及施救情况；

8）如有三者车辆损失的需了解并录入三者车辆信息和承保公司。

3、报案事故分类处理

判定事故案件类型，案件处理优先等级；

根据理赔系统提示的客户类别，选择案件处理的优先等级

（1）根据报案信息，判定事故类型（车物损失案件、人伤门诊或人伤住院案件、盗抢案件等等），符合快速案件要求的直接派工查勘员，其余案件转交调度派工。

（2）根据客户承保信息及系统提示，判断案件性质选择直接派工或转交调度；

对风险程度较高的出险案件需及时对下一环节的操作员进行风险提示。

4、告知索赔流程

如客户提出需求可根据报案信息和承保信息，判断出险车辆我司拟赔付的险别，告知客户大致的索赔流程及注意事项。

5、选择事故责任。

向报案人询问本次事故中被保险人预计承担的责任，并在理赔系统中选择相应责任。

6、生成报案

选择案件类型、受理意见、生成报案号。

根据报案损失情况，正确选择案件类型、受理意见，审核所输入的信息,如同意受理确认后生成报案号。

在报案处理完成后应告知客户报案号，以便进行后续操作和查询，条件成熟后可以借助95586系统的短信功能进行辅助操作。

7、引导客户配合我司进行查勘定损工作

1）单方事故需要求客户保护好现场，同时尽快安排查勘员进行现场查勘；

2）双方自行协商案件（非交警处理）应尽可能引导客户到定损理赔中心进行查勘定损，如客户坚持现场查勘的应尽快安排查勘员进行现场查勘，同时提醒三者保户向自己承保公司及时报案；

3）如遇可直赔的案件（如玻璃单独破碎险、划痕险）等，坐席应尽量引导客户到直赔中心进行查勘定损；

4）一般案件（不符合自行协商或三者有人伤物损的）应要求客户保护好现场并立即向交警报案；

5）对于盗抢案件必须告知被保险人或当事人立即向公安机关报案，并要求被保险人及当事司机到保险公司书面报案，报案时带上身份证、驾驶证、行驶证、机动车登记证书、所有的车钥匙、保单原件、公安部门受理报案的回执单；

6）火烧车案件必须告知当事人立即向消防部门报告，索赔时也需提供消防证明；

7）外地出险案件客户要求在当地修理的需明确告知未经我司定损不能先行修车，否则保险公司有权对修车的费用进行重新审定，同时尽快转交调度办理委托事宜。

如出险地无我司机构及协作公估公司的，损失小的可指导客户自行对事故现场及损失部位拍照，回承保机构根据照片定损；

损失大的指导客户简单处理后将车拖回承保地定损修复。

8）外地出险客户要求回承保地定损的需明确告知就近修复原则，否则拖车费自理，特殊车型除外。

8、核实关联报案

交强险及商业险保单不关联的案件需注意核实承保信息，如确实均承保在我司的需对未关联险种进行补报案操作；

9、保费未到帐的核实

95586座席发现实收保费为零或保费到帐时间异常的，应在“备注栏”中说明。

总调度应每日定期通过理赔系统管理平台查询保费未到帐清单，审核后传财务、业务部门指定的联系人。

对于报案时发现确在保险期内，属代理人未及时支付保费的,应通过业务部门要求代理人在结案前将这部分保费支付我司,否则不能结案。

10、非保险责任案件的处理

对于不属于保险责任的报案，座席人员也应积极收集客户信息，以便今后续保及客户服务用。

对于有道德风险可能的案件，应尽可能询问更多的信息，掌握对我司有利的证据，座席人员不能轻易拒赔。

11、上门报案的处理

对客户上门报案的，柜面人员需要求客户拨打95586电话报案。

如客户不愿自行报案，由柜面人员指导客户填写《索赔申请书》，柜面人员根据索赔信息，代客户报案。

（三）工作考核

1、关键考核指标：

1）呼损率

2）平均通话时长

3）日均话务量

4）后处理时间

5）客户服务满意度

2、工作要求：

1）电话铃声响三声内必须接起电话；

2）严格执行都邦电话礼仪，态度和蔼，语言简洁、清晰、热情，对伤者给予关心；

环节二：

委托（含通赔）

1、发起委托和受理委托案件；

2、对委托案件进行跟踪，包括与受托机构关于权限、系统操作和物理案卷的跟踪。

委托方发起委托

受托方审核委托

受理委托

退回委托

是

查勘救援调度

委托查勘费结算

1、委托机构总调度在理赔系统“委托平台”查询异地出险的案件，如确需委托的，确定委托权限、受理机构后提交，如时效要求较高的可先采取电话口头委托后再进行系统操作。

2、受理机构总调度及时在理赔系统“委托平台”查询待处理异地委托的案件，审核委托事宜，如同意受理，及时回复委托机构；

如有异议，选择受理意见并注明原因，及时回复委托机构。

对同意受理案件应遵循“外部案件优先处理”的原则，按本机构理赔流程处理。

3、委托机构总调度在通赔委托时，应根据报案信息（如厂牌车型、损失大小等）、客户意愿、受理机构理赔能力（定损水平、核赔权限、财务能力等）确定是否委托及委托的权限，特大或恶性事故原则上要求委托机构派人到出险地，在出险地机构的协助下处理。

4、受理机构不得以人手、车辆短缺、机构网络不全等原因拒绝接受正常的委托。

5、分期付款保证保险有逾期欠款的，不得通赔。

6、保费未到帐业务不得通赔。

（三）工作考核：

时效要求：

委托操作及受理委托并反馈信息均应在30分钟内完成。

2、工作要求

遵循“外部案件优先原则”。

环节三：

1、对已受理报案的案件进行查勘和定损派工；

2、对查勘员经反馈查勘信息后需重新派工的案件由总调度进行二次派工或改派；

3、对需要救援服务的客户及时联系救援公司，确保救援时效；

4、对查勘及救援调度进行满意度回访。

95586坐席

总调度

快速案件

一般案件

需救援施救案件

派工救援单位

救援回访

查勘员

现场查勘

重新调度

否

超定损权限

现场定损

定损调度

调度完成

1、对报案时出险车辆不能行驶的，95586坐席应与合作的车险直赔服务中心、查勘救援服务中心联系，及时安排救援车辆，将出险车辆拖到离出险地较近的查勘点或客户指定的修理厂。

伤者较重需急救的，应帮助客户及时与急救中心或医院联系；

对于目前门诊治疗的病人，要及时提醒被保险人如果伤者后又住院或者需要评残、整容、补牙等情况时，要及时告知95586，以安排医疗调查员（或医疗核赔人）负责跟踪指导。

2、符合快速案件要求的由95586坐席根据派工原则直接派工查勘员；

其他案件一律转交总调度进行派工；

在调度平台中的“查勘调度”菜单，输入处理本案的查勘人员（包括医疗调查员）、协作单位、查勘地点等信息。

3、对查勘员反馈意见需要改派的（如非本人负责的区域或无法在时效内查勘的），由总调度进行重新调度新的查勘人进行查勘；

在调度平台中的“查勘改派”菜单，输入新的查勘员、查勘地点等信息。

4、对查勘后查勘员反馈总调度超过定损权限的案件进行定损派工，在调度平台中的“定损调度”菜单，输入新的定损员、定损地点等信息。

5、对定损员反馈意见需要改派的（如非本人负责的区域或超过本人定损权限的），由总调度进行重新调度新的定损人进行定损；

在调度平台中的“定损改派”菜单，输入新的定损员、定损地点等信息。

6、对于系统提示的高风险案件（如出险三次以上、满期赔付率超过70％、出险时间离保单起止期限较近）等，在调度时需及时提醒查勘员及定损员注意防范风险。

7、对于快速一