脓毒症和脓毒症休克基于指南的管理最新版Word格式.docx

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■常见且危及生命

脓毒症是危重患者的主要死因，每年影响美国75万名患者，21万多人死亡。

脓毒症患者中约15%发展为感染性休克，约占ICU住院患者的10%，死亡率超过50%。

2000-2008年，美国脓毒症发病率翻了一番，可能与老龄化人口慢性病增多、抗生素耐药性的增加、侵入性治疗、免疫抑制药物和化疗增加相关。

在美国，与脓毒症相关的医疗费用每年超过203亿美元。

■定义的演变

1991年，脓毒症首次定义为全身炎症反应综合征（SIRS），有下列两项或以上者怀疑或确定感染:

@温度低于36°

C或高于38°

C

@心率大于90/min

@呼吸频率大于20/min，或PaCO2

@白细胞计数小于4×

109/L或大于12×

109/L，或未成熟粒细胞>

10%。

严重脓毒症定义为脓毒症伴继发器官功能障碍、组织低灌注或低血压。

脓毒症休克为经过充分液体复苏，低血压和器官功能障碍仍持续存在，需要血管活性药物治疗，且符合上述2项或2项以上SIRS标准。

2001年，定义更新了临床和实验室指标。

2004年，拯救脓毒症运动指南采用了这些定义，推动世界范围内脓毒症管理模式的发展。

美国医疗保险和医疗服务中心（CMS）紧随其后，将脓毒症定义为至少存在2个SIRS标准加上感染;

严重脓毒症为伴有器官功能障碍的脓毒症（包括血乳酸>

2mmol/L）;

脓毒症休克是液体难治性低血压，需要血管加压药物治疗，或乳酸水平至少为4mmol/L。

2016年，Sepsis3委员会发布了以下新定义:

@脓毒症:

一种由宿主对其反应失调引起的危及生命的疾病

@脓毒症休克:

脓毒性休克患者的循环、细胞和代谢异常，表现为液体难治性低血压，需要血管加压素治疗并伴有相关组织低灌注（乳酸>

2mmol/L）。

严重脓毒症的分类被取消。

多重定义造成混乱

目前CMS和国际共识定义均在临床中使用，有不同的术语和不同识别标准，包括血压和乳酸截断值。

CMS定义继续推荐用SIRS识别脓毒症，而sepsis3使用SOFA或快速qSOFA来定义脓毒症（如下所述）。

导致临床医生困惑，在推进治疗方案方面始终存在争议。

■高风险识别工具:

SOFA和qSOFA

SOFA评分繁琐

SOFA是一个客观评分系统，根据需氧水平（氧分压和吸入氧浓度）、血小板计数、Glasgow评分、胆红素水平、肌酐水平（或尿量）和平均动脉压（或是否需要血管活性药物）来确定主要器官功能障碍。

它在临床和实践研究中经常用于跟踪危重病人的单个和多个器官衰竭。

但是所需信息收集困难，且在临床决策时通常无法从床边获得。

qSOFA更简单……

Singer等人比较了SOFA和SIRS，并确定了器官功能障碍与脓毒症不良预后相关的3个独立预测因子，从而创建了简版的qSOFA:

呼吸频率≥22次/min、收缩压≤ 100 mmHg和神志状态改变（Glasgow＜15）

对于疑似或确诊感染患者，qSOFA评分≥2建议积极治疗，包括密切监测和收入ICU。

qSOFA优点是临床实践中容易获得。

但有局限性

虽然qSOFA可以识别严重的器官功能障碍，并预测脓毒症患者死亡风险，但它需要对脓毒症的定义进行仔细解释。

一个问题是，它依赖于临床医生识别感染是导致器官功能障碍的原因的能力，在早期这可能并不明显，使得在诊断脓毒症早期不如SIRS敏感。

另外，先前存在的慢性疾病也可能影响qSOFA和SOFA评分的评估。

此外，qSOFA仅在ICU外进行了验证，对已入住ICU的患者效用有限。

研究表明，SIRS标准可用于脓毒症检测，而qSOFA仅作为一种筛选工具。

■抗菌治疗

及时、广谱抗生素

延迟应用合适抗生素与死亡率显著增加有关。

应该在诊断脓毒症后1h内开始使用合适抗菌素，但前提是获得培养标本，不能显著延迟使用抗生素。

最初的抗菌药物应该是广谱的，覆盖所有可能的病原体。

联合用药方案有利于确保足够覆盖，特别是脓毒症休克患者。

抗菌药物的经验性选择应考虑感染部位、既往抗生素使用、本地病原学特点、免疫抑制和耐药等危险因素。

对于极有可能感染革兰阴性菌和MRSA的患者，应考虑双覆盖。

当高度怀疑感染多重耐药菌如假单胞菌或不动杆菌时，双覆盖革兰阴性杆菌可能是适当的。

如果脓毒症原因怀疑是医院感染时，建议抗MMRSA治疗。

适当的给药剂量也很重要，因为药效取决于血药峰值浓度，以及血药浓度高于病原体最低抑制浓度的时间。

初始更高负荷剂量可能是达到治疗性血药水平的最佳策略，进一步的剂量需于与感染科医师或药剂师协商，如果需要，可行治疗性药物监测。

考虑抗真菌

过去几十年，由于真菌感染，脓毒症的发病率增加了200%。

抗真菌药物应该考虑用于有风险的病人，比如那些曾经有过全肠外营养、近期广谱抗生素暴露、腹壁穿孔、免疫功能低下、或临床怀疑真菌感染的病人。

存在真菌感染危险因素的脓毒症休克，考虑应用棘白菌素或两性霉素B脂质体，以维持血流动力学稳定。

降阶梯和提前停止

抗生素并非无害:

长期使用广谱抗生素与耐药、艰难梭菌感染甚至死亡有关。

对于初始的广覆盖方案，需要强有力的降阶梯策略来平衡。

比较务实的方法是初始应用广谱抗菌素，特别伴低血压时，然后根据本地药敏特点迅速降为窄谱抗菌素。

如果临床进程显示该疾病并非感染所致，则立即停用。

研究证明，对MRSA进行经鼻快速聚合酶链反应检测是安全的，可显著减少经验性应用万古霉素和利奈唑胺。

应该每天讨论是否降阶梯，并作为日常查房的一项内容。

对于多数感染而言，7-10天或更短的疗程可能是合适的，但对于免疫缺陷的宿主、金葡球菌菌血症、心内膜炎或真菌感染，如果不能控制感染源，则需要更长疗程。

■液体复苏

脓毒症与血管扩张、毛细血管渗漏、有效循环血容量减少、静脉回流减少有关。

这些血流动力学效应导致组织灌注受损和器官功能障碍。

脓毒症和脓毒性休克复苏的目的是恢复血管内容量，增加组织氧供，逆转器官功能障碍。

在确定严重脓毒症或脓毒症休克后3h内，建议给予30ml/kg的晶体液。

然而,只有有限数据支持这一方法，持续液体正平衡会有害的证据越来越多。

有人警惕，不要给病人过多的液体，尤其是心肺储备有限者。

过度补液会导致肺水肿、低氧性呼吸衰竭、器官水肿、腹内高压、ICU住院时间及械通气时间延长，甚至增加死亡风险。

鉴于此，液体复苏应逐步实施如下措施:

@复苏期:

最初几分钟到几小时内，需要液体（1-2L晶体液）逆转低灌注和休克

@优化期:

在第2阶段，权衡额外液体改善心输出量和组织灌注的利与潜在的弊

@稳定期:

在第3阶段，通常是脓毒性休克开始后24-48h，应尝试达到液体出入平衡或略负

@去复苏期:

第4阶段，以休克消退和器官恢复为标志，应启动积极的液体清除策略。

动态指标评估容量

临床医生应避免使用静态指标评估容量状态。

与肺动脉漂浮导管能够反映CO随容量变化相比，CVP虽是最常用于指导复苏的静态指标，但只有一半是准确的。

2017年一项荟萃分析显示，目标导向治疗过程中进行动态评估，与死亡风险下降、ICU住院时间和机械通气时间缩短相关。

动态指标用于评估额外容量对CO的影响。

有两种方法:

弹丸式和被动抬腿。

后者迅速增加200-300ml回心血量，半卧位-放平身体-同时抬起双腿。

两种方法均可直接测量CO变化（如热稀释法、超声心动图或脉搏轮廓分析）或使用替代指标（如PPV）。

另外，CO变化可以通过机械通气患者的心肺相互效应来评估。

根据呼吸周期中胸内压变化，观察PPV、SVV和下腔静脉来反映CO变化。

在预测前负荷反应性时，上述动态指标比静态指标更准确，建议将其用于指导液体管理，但仍有局限性。

尽管弹丸式给液仍是危重病人的标配，但一刀切会带来液体过多的风险。

对于心律失常、依靠呼吸机主动呼吸、胸腹打开的病人，心肺交互作用是不精确的。

因此，对于绝多大数危重病人其应用有限。

与其他动态试验不同，在自主呼吸、心律失常和低潮气量通气患者中，被动抬腿试验是准确的。

由于其良好的敏感性和特异性，建议用于评估液体反应性。

乳酸水平作为复苏指南

乳酸引导复苏，可以显著降低与乳酸增加（＞4mmol/L）相关的高死亡率。

脓毒症时乳酸升高可能与组织缺氧、高肾上腺素状态加速糖酵解、药物（肾上腺素、β-2激动剂）或肝功能衰竭有关。

监测乳酸水平是评估复苏反应的客观方法，优于其他临床指标，它仍然是脓毒症定义和bundle的一个组成部分。

尽管乳酸不是组织低灌注的直接替代物，但它是评价终末器官低灌注的主要依据。

与乳酸指导复苏相比，中心静脉氧饱和度指导复苏（需要中心血管通路）没有任何优势。

微血管评估装置虽有前途，但仍局限于临床研究。

虽然最优复苏终点未知，但指导复苏的关键内容包括体格检查，加上末梢灌注、乳酸清除率和动态前负荷反应。

平衡晶体比等渗液更受宠

推荐晶体液（等渗盐水或平衡晶体）用于脓毒症和脓毒症休克的液体复苏。

虽然最佳选择还在争论中，但过去十年，平衡液开始受到危重病人青睐。

越来越多证据表明，平衡晶体（乳酸林格液，

Plasma-Lyte）与肾损伤发生率下降、CRRT需求减少和危重病人死亡率下降相关。

此外，等渗盐水可减少肾皮质血流，与高氯血症和代谢性酸中毒有关。

未证实胶体液有益

使用胶体的基本原理是增加血管内胶体渗透压，减少毛细血管泄漏，从而减少复苏所需液量。

但体内研究未能证明这种益处。

如果需要大量液体恢复血管内容积，可以考虑白蛋白。

但是比较晶体和白蛋白，无论是用于复苏还是增加危重病人血清白蛋白，都没有发现在发病率或死亡率方面获益。

当考虑白蛋白治疗脓毒症或脓毒症休克时，临床医生应该记住白蛋白的美中不足和成本是晶体的20到100倍。

使用白蛋白每人额外费用超过3万美元。

羟乙基淀粉是另一种胶体，与脓毒症患者死亡率和肾功能衰竭发生率增高有关，避免应用（表1）。

■早期控制感染源

脓毒症和脓毒症休克管理，源头控制非常必要。

尽管采取适当的复苏措施，但源头控制不理想，可能会导致器官功能恶化和血流动力学不稳定。

应行彻底检查和影像学分析，以确定控制感染源的最佳方法，并评估每项干预措施的风险。

如果合适，一旦初步复苏完成，应在诊断后6-12h内实现源头控制。

源头控制范围包括移除感染的血管内导管、胸管内脓胸，以及经皮或外科介入治疗胆囊炎和肾盂肾炎。

■恢复血压

充分复苏后持续低血压和组织低灌注，是由于血管正常交感神经张力的丧失，导致血管舒张、神经激素失衡、心肌抑制、微循环调节障碍和线粒体功能障碍。

血管加压素和强心药，分别通过增加动脉压和CO来恢复组织氧供。

平均动脉压是复苏时的首选血压指标。

初始目标推荐65mmHg。

较高目标值80-85mmHg可能对慢性高血压患者有益;

而较低目标值，对收缩功能下降、老年和终末期肝病患者可能更易接受。

这些建议是基于对中央器官（大脑、心脏、肾脏）血管床血流自我调节机制的