扩大外侧入路治疗跟骨关节内骨折的临床观察.docx

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扩大外侧入路治疗跟骨关节内骨折的临床观察

[摘要]目的探讨扩大外侧入路治疗跟骨关节内骨折的临床效果。

方法 2009年6月～2011年6月本院采用扩大外侧入路治疗移位的跟骨关节内骨折70例87足，对患者进行相关影像检查并对术后效果进行评价。

结果 手术前后两组患者B■hler角和Gissane角差异有统计学意义（P<0.05），70例患者单侧骨折49足复位情况较好。

70例患者经过治疗，跟骨关节内骨折评分达到65～98分，平均87.9分，优良率为

82.8%。

结论扩大外侧入路治疗移位的跟骨关节内骨折，临床效果满意。

[关键词]跟骨骨折；扩大外侧入路；切开复位内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0172-02

Surgery of extended lateral approach for intra-articularfracturesofcalcaneus

WANGXing-huaCHENJian-shengZHOUWen-binWANGLu-luDepartment of Orthopaedics，Mudu People′s Hospital of

SuzhouCity，Suzhou215101，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectivenessofsurgeryofextendedlateralapproachforintra-articularfracturesofcalcaneus.MethodsFromJune2009

7

toJune2011，70casesofintra-articularfracturesofcalcaneusin87feetweretreatedbysurgeryofextendedlateralapproach.Therelevantimagingexaminationswereperformedforthesepatientsandtheirpostoperativeeffectwasevaluated.ResultsPostoperativefollow-upconductedfor70

patientsshowedsignificantchangesofB■hlerangleandGissaneangle（P<0.05），aswellasbetterreductioncondition

in49feetof70patientswithunilateralfracture.Aftertreatment，scoresofintra-articularfracturesofcalcaneusin

70patientswereashighas65-98withanaverageof87.9，the

excellentratewas82.8%.ConclusionForpatientswithdisplacementofintra-articularfracturesofcalcaneus，surgery

ofextendedlateralapproachhassatisfactoryclinicaleffectiveness.

[Key words] Fractures of calcaneus；Extended lateral

approach；Openreductionandinternalfixation

跟骨骨折在一般性跗骨骨折中的发生率约为60%，是足跗骨折中较为常见的骨折类型。

而在跟骨骨折中，关节内骨折的发生率约为70%[1]。

对于跟骨关节内骨折的治疗，过去多以保守治疗为主。

近年来，随着手术技术的不断提高和成熟以及内固定技术和材料的发展，采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的方法在临床上应用日益广泛。

本院对70例足跟骨关节内骨折患者进行扩大外侧入路内固定治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对2009年6月～2011年6月本院收治的70例跟骨关节内骨折患者进行扩大外侧入路内固定治疗，其中，男47例，61足；女23例，26足。

患者年龄16～58岁，平均（24.5±10.7）岁。

致伤原因：

高处坠落伤43例，车祸伤12例，碾压伤7例，摔伤6例，其他原因损伤2例。

按照Sanders骨折分型，根据患者关节骨折的位置和骨折块数分类：

Ⅱ型24

例，Ⅲ型27例，Ⅳ型19例。

70例患者中，13例患者伴有合并损伤，其中8例患者伴有同侧股骨颈骨折，5例患者伴有腰椎骨折。

1.2手术方法

患者入院后，对患肢进行抬高，采用石膏进行固定，并配合采用消肿治疗，患肢肿胀明显消退后，进行手术。

手术时间均在伤后骨折早期，

一般为6～15d。

手术采用持续硬膜外阻滞麻醉，单侧骨折患者取侧卧位，双侧骨折患者取俯卧位。

使用气囊止血带，采用外侧扩大“L”形切口，切口纵向始于腓骨尖近端3～4cm，经过腓骨后缘与跟腱外侧缘平行，下行到达足背皮肤与足底皮肤交界处，转折向前至第五跖骨基底。

沿设计

线将皮肤、皮下组织一并切开，从腓骨长肌腱鞘深面向上掀起跟骨外侧面所有软组织连同骨膜，形成包括腓骨肌键、跟外侧动脉、小隐静脉及腓肠神经在内的全厚皮瓣。

皮瓣掀起并显露距下关节和距骰关节后，采用克氏针3枚分别插入外踝、距骨颈和骰骨，将其弯曲牵开皮瓣，使骨折和距下关节充分显露。

使用复位钳夹住跟骨粗隆骨折块，沿着皮钳夹跟骨结节部，向后下方进行牵引，对跟骨的高度、长度及轴向成角畸形

进行纠正，采用骨膜剥离器对腹位关节内骨折进行撬拔，使下沉的后关

节面向上抬高进而恢复跟骨丘部度[2]。

通过X线片、CT片确定骨折平面，对跟骨外侧关节面骨折块进行复位，采用克氏针暂时维持固定。

对于跟

骨复位后缺损严重的患者，进行骼骨植骨治疗。

尽量恢复B■hler角和Gissane角，使关节面平整。

通过拍片观察关节面的复位情况，观察复位情况满意后，使用1～2枚松质骨螺钉从跟骨外侧壁向载距突方向旋入，固定跟骨和距骨。

然后对跟骨体进行复位，采用克氏针固定，使用1～2个3孔或4孔钢板对后结节、跟骨前部和后关节面进行固定。

再次透视确认骨折复位后，逐层关闭切口，配合给予消肿、防感染等治疗[3]。

术后，患者膝下采用石膏托固定，3周后拆线，根据患者骨折愈合情况逐步进行负重。

1.3术后随访

术后对全部70例患者87足进行随访，随访时间15～30个月，平均

（18.5±0.8）个月。

随访期间观察患者的骨折愈合情况及并发症情况。

手术1年后，对患者骨折部位的恢复情况进行评估，主要包括：

随访时测量患者B■hler角和Gissane角；对于单侧骨折的患者，随访时对跟骨高度进行测量，评价跟骨高度恢复程度。

通过进行CT扫描观察患者复位情况，其中，台阶5 mm为复位失败。

同时，根据张铁良等[4]“跟骨关节内骨折评分标准”对患者进行评分，其中，86～100分为优秀，71～85分为良好，50～70分为一般，<50分为较差。

1.4统计学方法

应用SPSS14.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者B■hler角和Gissane角的变化情况

70例患者术前测量B■hler角为-15°～27°，平均7.65°；随访时测量为21°～46°，平均36.7°。

70例患者术前测量Gissane角为32°～49°，平均39°；随访时测量为59°～70°，平均67°。

手术前后患者的B■hler角和Gissane角变化差异有统计学意义

（χ2=4.2837、2.3761，P<0.05）。

2.2单侧骨折患者的复位情况

70例患者单侧骨折49足中，15足解剖复位，占30.6%；30足近解剖复位，占61.2%；4足复位差，占8.2%；0足复位失败。

2.3患者治疗结果的评分情况

随访时70例患者骨折均愈合，患者完全负重时间为2～8个月，平均4.3个月，其中53例患者进行内固定取出手术。

根据Sanders分型，Ⅱ型24例中，优秀14例，良好8例，一般2例，较差0例，评分76～98分，平均90.6分。

Ⅲ型27例中，优秀11例，良好10例，一般

4例，较差2例，评分67～91分，平均82.1分。

Ⅳ型19例中，优秀9例，良好6例，一般3例，较差1例，评分62～89分，平均81.4分。

总体70例患者评分65～98分，平均87.9分，其中优秀34例，良好24例，一般9例，较差3例，优良率为82.8%。

3讨论

一般情况下，跟骨骨折多是由于高处跌落、摔伤等导致跟部着地引起。

在正常情况下，距下关节的承重主要为偏心性，但由于距骨与跟骨

的纵轴不同，易造成平行距骨后上缘的跟骨剪力骨折，同时由于应力的继续作用常引起其他骨折并累及跟距关节[5]。

通常会导致距下关节面的破坏，破坏载距突及内缘的完整性，导致后关节面骨折并引起跟骨结节内翻[6]。

近年来，有报道显示跟骨骨折在一般性跗骨骨折中的发生率约为60%，约占全身骨折的2%，其中75%以上会累及跟距关节。

由于跟骨部位的解剖形态比较复杂，因而对跟骨关节内骨折的治疗方法也存在较多争议。

近年来，随着人们对跟骨骨折生物力学认识的不断提高以及手术技术的不断成熟和现代医学影像学的发展，目前对于出现移位的跟骨关节内骨折大多采用入路外侧切开复位内固定治疗[7]。

在手术中，手术入路的设计应保证手术部位充分显露并有利于内部固定，同时有效保护手术部位的组织血运及神经系统。

因此，宜采取扩大外侧入路对跟骨关节内骨折进行治疗，其优点主要是，在手术中能够使跟骨的外侧壁、后关节面及跟骰关节较好地显露，方便对骨折部位的复位及植入钢板[8]。

同时，可以有效降低腓骨肌腱炎的发生，减少腓肠神经的损伤，避免术后皮缘坏死和裂开。

在本次研究中，通过对70例患者进行扩大外侧入路治疗，患者的B■hler角和Gissane角变化显著，70例患者单侧骨折49足复位情况较好。

70例患者经过治疗，跟骨关节内骨折评分达到65～98分，平均

87.9分，优良率为82.8%，临床疗效满意。

[参考文献]

[1]孙勇，王文五，杨鹏，等.外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折[J].创伤外科杂志，2010，12（3）：

267.

[2]郑立程，孙辽军，孔建中，等.跗骨窦入路复位经皮克氏针固定治疗儿童跟骨关节内骨折的疗效观察[J].中医正骨，2010，22（9）：

6-8.

[3]王锋宝，何强，刘宝平，等.外侧入路切开复位内固定治疗48

例关节内跟骨骨折临床分析[J].河北北方学院学报（医学版），

2010，27（6）：

35-36.

[4]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，

2000，20

（2）：

117-120.

[5]王延德，董应春.外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例