等级评审汇报材料Word文档下载推荐.doc

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目前医院占地面积4000平方米，建筑面积2755平方米，编制床位100张，实际开放床位40张，总资产800多万元。

2014年门诊人次14006人，住院557人次，业务收入368万元。

现有职工60名，其中：

在职职工38名，聘请自治区级蒙医专家1名，三支一扶3名，聘用临时人员18名。

卫生技术人员52名，高级职称9名，中级职称10名。

我院是城镇医疗保险、商业保险、新农合报销定点医疗机构。

2010年荣获“旗文明单位”荣誉称号。

2011年7月我院2名蒙医大夫被评为自治区首批“基层名蒙医”。

医院内设科室有：

蒙医内科、五疗科、消化病科、脑病科、肾病科、治未病科、糖尿病科、普外科、妇科等12个科室。

主要医疗设备有HD9彩超机、全自动生化分析仪、化学发光免疫仪、脑循环系统治疗仪、熏蒸治疗仪、全自动牵引床等。

【创建历程和成绩】

二级乙等蒙医医院创建是我院本年度工作的头等大事。

近年来，我院对照国家《二级民族医医院评审标准（2013）年版》及相应的实施细则的要求，全方位开展了创建二级乙等蒙医医院各项准备工作。

一、在创建工作领导上落实三项措施。

（一）成立了以院长为第一责任人的创二乙医院领导小组。

实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

（二）专人负责。

抽调专人负责达标工作的组织，将创建“二乙”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

（三）召开全院干部职工动员大会。

统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二乙活动的热烈氛围。

为确保创二乙活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级乙等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、创建过程牢牢把握发挥蒙医特色优势。

（一）坚持蒙医特色为立院之本，把发挥蒙医药特色优势和提高蒙医临床疗效做为医院长期规划和医院年度工作计划的重要内容，每年对影响蒙医药特色优势发挥和提高蒙医临床疗效的关键问题进行系统调研分析，完成医院蒙医特色指标的相关自查，提出针对性强，可操作实施的改进措施并落实。

（二）将蒙医重点专科建设作为医院发展的重要举措，人财物上予以倾斜支持，制定本院蒙医重点专科的建设计划并实施。

三、加强队伍建设，采取“请进来、送出去”的办法培训专业人才。

（一）院内狠抓学习，开展“三基三严”培训，所有医技药护人员参加。

每周四下午举办医疗知识和护理知识讲座，每周五下午其仁旺齐格教授授课，落实技术练兵活动。

（二）狠抓人才招聘。

自2010年来，由于医院条件的改善，医院业务发展的迅猛增长，我院招聘大专以上学历毕业生8人，涉及医护药检各技术种类，招聘中注重引进蒙医类别医药人才。

通过临床带习、轮转培训，有力的缓解了当前医院专业技术人员的不足，为科室建设合理配置人才梯队提供了基础。

四、实施全面医疗质量管理和持续改进工作，加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把控关键环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，提升医疗质量、医疗安全管理水平。

以创建二级乙等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

（一）建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展管理活动。

我院成立医疗安全管理委员会等7大医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理。

各科室成立了医疗质量控制管理小组，科主任作为科室质量管理的第一责任人。

医务科、护理部、药剂科、院感科等分别制定10余项相关质量考核标准规范监管流程，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月定期开展医疗质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位。

（二）加强基础质量管理，严格落实我院医疗11项核心制度。

2014年医疗质量管理中，要求临床科室每月向医务科汇报科室自查质控情况，汇报内容必须涵盖会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等核心制度执行情况。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、蒙医病历书写基本规范、危重病人抢救制度等。

建立医疗质量安全责任制和责任追究机制，职能科室下科规范科主任查房，把控查房内容：

病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；

合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：

重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，辨证施治是否准确、理法方药是否一致，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房内容等情况。

（三）全面推行患者安全目标管理。

今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标。

各临床科室严格执行查对制度，制定患者腕带标示制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

建立危急值报告制度，制定界定我院的危急值范围；

严格医嘱制度与执行流程。

（四）加强医疗技术临床应用管理，依法执业。

1.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，在医疗质量管理委员会下设医疗技术管理管理委员会，实施医院医疗技术的管理工作，依法执业、依法行医。

2.建立起医疗技术准入管理制度。

3.开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

（五）夯实护理基础。

我院实施分级护理和护理人员分级管理，开展整体护理培训和蒙医基础护理技能操作大练兵。

坚持加强晨间、晚间护理，落实对每日转入、危重、抢救病人等实行严格床头交接班；

加大护理服务质量督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改，为患者提供全程、无缝隙的护理服务，患者对护理质量的满意率超过95%。

坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。

参与各临床科室质量管理活动，医生、护士之间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进，改善提升护理工作质量。

（六）规范医院感染控制管理

我院独立设置院感科，指定专人负责医院感染控制和传染病管理工作。

制定白旗蒙医医院感染管理大全，针对各重点院感科室制定消毒隔离制度。

实施院感全面检测工作，加强重点部门、重点环节管控，每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。

加强了重点科室管理，通过合理配置医务人员洗手设施，张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高员工院感防控意识。

每年至少组织一次院内院感知识讲座，对全体医院员工进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

去年由于埃博拉出血热传染病事件我院控感科更是加强了各类防控意识和院感知识讲座。

定期组织医务人员对常见传染病和重大传染病的防治知识进行学习，组织开展传染病处置演练。

依法严格传染病管理，落实门急诊预检分诊制度，按照国家传染病登记上报时限要求，严格首诊负责制填写报告单和相关登记表，通过网络施行直报，坚持做好院内传染病漏报自查。

坚持本地制定的传染病归口管理规定，不收传染病病员，发现病例及时转诊。

为医护人员及相关工作人员提供合格的消毒防护用品，严格采购索证制度。

规范医疗废物管理，科室分类回收，每天由专人下到科室分类收集集中暂存，并进行焚烧处理。

（七）加强药事管理。

1.严格依法管理药品的进销存各环节，建立管理规范和要求，在处方环节，实行“四查十对”制度，加大对超剂量用药的医师签字再复核程序。

2.药品库存销售环节实行分区分类管理，建立药品养护制度，并执行落实，保证药品质量，对质量问题保持“零容忍”处理。

对药品不良反应事件进行收集上报（到目前未发现对药品不良反应）。

3.在取药等候区候诊厅设置宣传蒙医药文化。

（八）建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，全面执行价格公示和医药收费复核制度，实施对药品、耗材采购的价格监管工作。

五、尽力改善住院、就诊环境，优化服务流程。

在国家政策支持下，基础设施建设及医疗设备装备不断升级。

今年申请到7500平方米病房楼建设项目。

在服务流程上，门诊设了导医服务咨询台，全院各种服务标识清晰醒目，合理设置候诊等候区。

挂号、收费、取药等服务窗口布局合理，缩短患者等候时间。

凡急诊、危急重症、孤寡、残疾、三无、特困、医保等人员，我院提供“合作医疗即时结算”的服务流程，并在就诊通道和卫生厕所设置了专门方便残障人士的无障碍设施。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。

自2012年以来，相继开展了行风民主评议、创先争优、教育实践、三好一满意等活动。

定期召开行风评议座谈会，严格执行卫生部医疗卫生行风建设九不准规定，设置医德医风、医疗服务价格投诉箱，对查实的投诉问题限期整改。

狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，在医师定期考核中落实医德医风评议结论，让职工思想上牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

七、感恩回馈，履行使命，实施对口支援，服务基层。

根据正镶白旗卫生局的安排，我院先后多次派卫生技术人员参与各类义诊、送医药、免费体检等活动。

我院每年负责对口支援我旗1所苏木卫生院，在医务科的组织下，为基层医疗机构提供学术讲座、业务培训、免费接收被援建单位进修人员等服务。

对全旗基层医院开展蒙医适宜技术培训，通过支援，提高了基层卫生院的蒙医药医疗技术水平和医院管理水平。

八、促进开展形式多样的蒙医文化建设与宣传活动。

医院文化是医院精神凝聚的载体。

医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。

发展方向是建成“蒙医特色明显、专科优势突出，综合服务功能较强的蒙医医院”。

医院始终坚持“以病人为中心，以传统为依据，以质量为核心，以发展为目标”的办院宗旨，认真贯彻“发挥蒙医特色优势，大力培养蒙医药人才，全面推进蒙医药文化建设，提高综合服务功能，全心全意为病人服务”的战略发展方向，重视继承发扬蒙医药传统医学；

制定了具有蒙医特色的院训、院徽。

九、推行院务公开，维护职工和患者利益。

根据卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

（一）向社会和患者公开：

近年，我院通过设立院内公示专栏、ＬＥＤ显示屏、电话等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设等情况。

（二）向内部职工公开：

通过院务公开栏、召开会议、手机信息群发等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

十、安全保障工作

（一）完善医疗纠纷协调处理机制。

制定医疗纠纷防范和应急处理预案，明确各级各部门的防范职责。

医患纠纷处置组织体系完整，投诉处理及时，程序到位，记录完善。

（二）开展医疗不良事件主动上报工作，抓安全教育，防范医疗纠纷。

（三）加强重点安全隐患排查。

加强对安全生产重要设施、