脑梗塞护理个案文档格式.docx

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一、学习目的

2010年6月24日，天坛国际脑血管会议宣布，脑血管病在我国排第三，至残率、至死率排第一，缺血性脑卒中占70﹪。

卒中的流行病学具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点，严重危害身体健康，“四高”特点折射出在缺血性卒中的规范化诊治中存在严重缺陷，在中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）协作组【1】及PRESS-CHINA协作组【2】的研究资料提示我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作，患者在规范治疗和预防方面存在诸多不足。

使患者尽可能改善临床症状，尽可能避免或减少并发症的发生，降低医疗费用，使患者达到最大限度的康复，提高患者生活质量。

脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。

临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。

其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑死塞称为脑栓塞。

个案入院时护理评估如下：

1病例介绍

姓名

梁美英

住院号

439629

性别

女

床号

37

年龄

78岁

职业

农民

民族

汉族

婚姻

已婚

评估项目

患者

一般情况

患者于2015-12-11入院，入院时神志清醒，T36.0℃、BP162/98、P76次/分、R20次/分、。

双侧瞳孔等圆等大，对光返射灵敏，诉头晕、头痛、右下肢乏力，右下肢肌力4级，营养状况良好，平时胃口好，牙齿健康，口腔卫生良好。

听力下降，视力正常，言语清楚，睡眠尚可，进食无呛咳，大小便正常。

素体健，无过敏史，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，长期二级预防。

日常生活活动能力

自诉平时喜欢慢步，夫妇两人居住在农村，日常生活自理。

个人史及社会关系

病人本地人，文盲，家庭煮妇，用粤语与人沟通，不吸烟，不饮酒。

有四个儿子、媳妇，其中一儿子不在，后辈孝顺，与亲属及朋友关系良好。

家里环境一般，无宗教信仰，平时喜欢看电视。

心理及情感

病人入院时情绪紧张，少言语，沟通被动，交谈时表现出明显的对病情的忧虑。

入院后其经常与医务人员、家人沟通，干预后情绪稍稳定。

初步诊断:

1、急性脑梗塞（左侧桥脑）2、高血压3级（极高危级）3、2型糖尿病

相关检查：

CT示拟桥脑、双侧基底节及放射冠区多发性脑梗塞。

MR示:

1、桥脑左侧急性腔隙性脑梗塞2、桥脑右侧、双基底节、放射冠多发性陈旧性腔隙性脑梗塞。

X线示：

1、慢性支气管炎、肺气肿2、主动脉硬化3、腰椎退行性变。

B超示：

心脏左室舒张功能减退轻度、二尖辨反流、三尖辨反流，双颈动脉粥样硬化，右肾囊肿。

血常规、凝血五项、大小便无异常，空腹血糖7.59mmol/L，12月12日血钾3.0mmol/L，12月15日复查血钾3.3mmol/L，12月19日复查血钾3.4mmol/L。

四、护理计划及评估

时间

护理诊断

护理目标

护理措施

评价

11/12

01：

50

一、躯体感觉障碍与左侧肢体无力、平衡能力降低有关

一、病人能按计划进行肢体康复锻炼。

一、⑴加强心理护理，关心鼓励病人，争取家人的支持。

⑵做好生活护理，满足病人的生活需要。

⑶按医嘱做好用药治疗，观察治疗效果，监测生命体征。

⑷制定康复计划，让病人及家嘱参与。

17/1214:

一、病人能按计划进行康复治疗。

目标实现

二、自理能力下降—与病人右下肢乏力有关

二、1.病人卧床期间生活需要能得到满足

2.病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如使用,如厕等有人在旁

二、1.备呼叫器，常用物品置病人床旁

2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生

3.协助洗漱、冲凉、洗头等

4.提供合适的就餐体位与餐桌板

5.评估病人的能力并协助病人使用拐杖、轮椅等，使进行力所能及的自理活动

二、1.病人住院期间生活需要得到满足

2.病人使用拐杖、扶手等自理目标实现

11/1201：

三、疼痛-与头痛有关

三、病人疼痛减轻或消失，睡眠良好

三、1.利用疼痛评估表评估疼痛的程度、位置、时间

2.摆放好患肢体位

3.向病人作好解释使其具有充分的思想准备

（2）松弛疗法、心理疏导和精神安慰

1.病人主诉减轻疼痛

2.病人主诉疼痛减轻,药物效果良好目标实现

四、焦虑-与担心疾病预后有关

四、1.病人能说出焦虑的原因及自我感受

2.病人能运用应付焦虑的有效方法

3.病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加

四、1.耐心倾听病人的诉说，与病人一起分析焦虑的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素

2.对病人提出的问题（如治疗效果、疾病预后等）给予明确、积极的信息，建立良好的护患关系

3.争取病人亲友的理解和支持，使病人解除后顾之忧

4.向病人说明焦虑对身心产生的不良影响

5.指导病人松弛疗法按摩、听音乐

6.为病人创造安静、无刺激的环境。

17/12

14:

50病人自诉要接受现实,自诉学会了自我调节方法,焦虑有所减轻.

目标部分实现.

五、出院计划：

1.心理护理：

鼓励病人康复锻炼，鼓励病人家属参加，使患者恢复自信心，保持积极向上的心态。

2.出院指导:

告知坚持服药，低盐低脂糖尿病饮食，定时监测血压、血糖，保持情绪稳定、大便通畅，定时复诊的重要性。

3.家居改造：

进行病人家居改造，如厕所安装扶手，冲凉房放置扶手椅。

药物介绍[7]：

药名

用法

作用

副作用

禁忌症

慎用

阿司匹林肠溶片

100mg,qd

对血小板聚集的抑制作用

上、下胃肠道不适；

增加出血的风险；

肾损伤和急性肾衰竭；

过敏反应。

对阿司匹林过敏；

哮喘的历史；

活动性消化性溃疡；

出血体质；

严重的肾、肝、心功能衰竭；

妊娠的最后三个月。

孕妇及哺乳期妇女

格列齐特缓释片

60mg,qd

控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病（2型）。

低血糖、胃肠道功能障碍

已知对格列齐特过敏；

1型糖尿病；

糖尿病昏迷前期，糖尿病酮症酸中毒；

严重肾或肝功能不全

二甲双胍

0.5g，tid

2型糖尿病；

与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生；

可与磺酰脲类降血糖药合用，具协同作用

（1）偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。

（2）偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。

（3）罕见乳酸性酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。

对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。

既往有乳酸酸中毒史者及老年患者慎用

疏血通注射液

静脉滴注，每日6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250～500ml中，缓缓滴入

活血化瘀，通经活络。

用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、语言謇涩。

急性期脑梗塞见上述证候者。

尚不明确。

1有过敏史及过敏性疾病史者禁用；

2.孕妇禁用；

3.无瘀血症者禁用；

4.有出血倾向者禁用；

老人、肝肾功能异常和初次使用的患者应慎重

小牛血清去蛋白提取物

800mg加入输液中滴注：

5℅葡萄糖或0.9℅氯化钠注液250ml中

改善脑部血液循环和营养障碍性疾病（缺血性损害，颅脑外伤）所引起的神经功能缺损。

过敏反应极为罕见（例如荨麻疹，皮肤潮红，药物热，休克等）。

如发生过敏反应立即停药，并给予抗过敏处理。

严重肾功能障碍者及其对同类药物有过敏反应者禁用.

护理评价

通过与患者的交流与沟通，让她的焦虑、恐惧情度明显下降，情绪稳定，积极配合治疗。

并获得了更多的脑梗塞的相关知识，增强了与医护人员合作战胜疾病的信心。

患者生命体征平稳，血糖稳定，无并发症发生。

患者对康复充满信心，生活基本能自理；

并进行出院后追踪，患者能按照出院指导做好相关预防复发措施。

小结

人一旦生病，皆会使人产生不同程度的焦虑与害怕，一般无法真正去了解病患心理的恐惧与需求，本个案主要是运用护理程序理论为评估架构，探讨一位脑梗塞病人的护理经验，通过对个体情况评估、提出相应护理诊断、制定可行的护理计划并实施护理计划、最后评估预期效果，持续的关怀、倾听、关心及同理心来鼓励患者表达心中感受，确实可降低患者及家属之焦虑，促进病人早日康复。

参考资料

1、中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）协作组.中国急性缺血性脑卒中治疗现状[J].中华神经科杂志,2009,42（4）:

223-228.

2、PRESS-CHINA协作组.缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析:

中国七城市门诊连续病例的横断面调查[J].中国卒中杂志,2007,2（4）:

301-307．

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）