中医门诊病历书写模板docWord下载.docx
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现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干,小便正常。
望闻切诊
形体壮实,精神一般。
舌边红苔薄白,脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查:
血常规:
RBC4.5×
1012/LWBC2.98×
1010/L
辩证分析:
既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。
诊断:
中医诊断:
胃脘痛
肝胃不和
西医诊断:
1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法:
疏肝和胃,理气止痛
处方:
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克
3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱:
建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。
医师:
杨×
复诊记录
科别:
中医科2017-8-27,9:
00
病史同前。
患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
胃脘部触痛不明显。
同前。
上方服用有效,症状好转。
但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
同前。
疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。
吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片
二、疾病名称:
口臭
马某性别:
女年龄:
59岁科别:
口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。
食道炎、浅表性胃炎
此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史:
无
望诊:
舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱
闻诊:
切诊:
脉细滑
既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。
肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断:
滋肝胃阴,清热生津
竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g
白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g
枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g
莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g
葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g
7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服
忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。
医师:
三、疾病名称:
痞满
丁某性别:
25岁科别:
饭后肚胀1年。
患者1年前由于进食时与家人生气,出现腹胀,呃逆不止,后当地乡医予健胃消食药物口服,症状缓解,此后每于情绪紧张恼怒之时频发,发作时心烦意乱,不欲饮食。
此次发作5日,心下痞闷不舒,如有覆杯,伴多梦、小便黄,平素易怒。
额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻,脉弦。
电子胃镜示:
慢性浅表性胃炎。
素有进食后腹胀病史,且情绪变化后加重,此为肝气郁滞,横逆反胃,中焦气机逆乱,升降失司。
肝脾不调,
心脾两虚
慢性浅表性胃炎
疏肝理脾,益气养血
柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g
枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g
陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g
沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g
佛手10g白茅根30g
少吃凉食。
四、疾病名称:
心悸
魏某性别:
55岁科别:
心悸不安1个月。
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止,胸闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,时轻时重,每于劳累或精神紧张时加重。
胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。
舌淡苔薄白,脉沉弱。
心电图示:
心率120次/分。
患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。
心阳不振
心律失常
心动过速
温补心阳,安神定悸
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片10克(先煎)茯苓40克白术20克
休息静养,减少活动,注意保暖。
患者服上述中药7剂后,自觉心悸缓解,无胸闷气短,仍然畏寒怕冷。
但畏寒仍在,前方应加重淡附片用量。
黄芪30克淡附片15克(先煎)茯苓40克白术20克
7剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
五、疾病名称:
胁痛
王某性别:
52岁科别:
右胁肋胀痛3日。
患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛,牵及右肩背部,伴发热。
发热,T38.4,纳呆恶心,厌食油腻,口苦口干,大便干。
舌红苔薄黄腻,脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
彩超示:
胆囊肿大。
素有嗜食肥甘厚味喜好,此次进食油腻后突然发作,胆腑气机不得疏泄,郁而化热,湿与热结。
结合彩超显示,此为湿热蕴结胆腑,气机瘀滞所致。
湿热蕴结
急性胆囊炎
清热化湿,理气通络
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克(先煎)大黄10克芒硝10克
3剂水冲服每日一剂,早晚饭后半小时服
休息静养,减少活动,进食半流质。
患者服上述中药3剂后,自觉胁痛缓解,无牵及痛,发热已退。
舌淡红薄白腻,脉弦滑。
上方服用有效,症状好转,大便已规律,宜去掉前方大黄。
川木通20克青皮10克大黄10克
医师:
六、疾病名称:
水肿
薛某性别:
62岁科别:
双下肢水肿2个月。
患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿,按之凹陷不起,初起未引起重视,晨起较轻,夜幕加重,未予特殊治疗,症状时轻时重。
此次5日前觉症状加重,下肢沉重,畏寒怕冷,心悸气促,腰部酸重,尿量明显减少,面色灰滞。
形体较瘦,精神差。
舌质淡胖苔白,脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
尿常规、肾功能未见异常。
患者素有阳虚病史,此次继发于感冒之后,邪气循经直入太阳腑,膀胱气化不利,水液运行失常,聚而成水,湿为阴邪,湿性趋下,故而下肢水肿。
脾肾阳虚
内分泌水肿
补脾益肾,化气行水
淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克
猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克
木香8克厚朴12克
休息静养,减少活动,低盐饮食。
患者服上述中药3剂后,水肿消退,尿量增多。
上方服用有效,症状好转,小便量正常。
宜攻补兼施,佐以补气药物。
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克
七、疾病名称:
眩晕
胡某性别:
眩晕1周。
患者1周前因同家人生气后出现眩晕,耳鸣,肢体麻木,面红目赤,食物旋转,不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg,口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
此次2日前再次眩晕,头痛且胀,失眠多梦,腰膝酸软,行走困难,颜面潮红。
糖尿病史5年
形体壮实,精神差。
舌红苔黄,脉弦细数。
BP160/100mmHg。
头颅CT示:
平扫未见异常。
患者平素性情急躁,阴虚阳亢,此次发作因与家人生气,致使肝阳暴张,气血上逆,阴阳气血不相顺接,此为肝肾阴亏于下,肝阳暴亢于上所致。
中医诊断:
风阳上扰
高血压病3级
极高危
平肝潜阳,滋养肝肾
天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克
怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克
益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克
休息静养,减少活动,戒怒戒躁。
患者服上述中药3剂后,眩晕好转,睡眠已佳,口苦口干。
上方服用有效,症状好转,惟口苦口干尚存,阴津已伤,