医院体检表三篇Word格式文档下载.docx
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发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:
左:
辨色能力
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查
(检查项目:
肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝:
双肾:
胆:
胰:
脾:
子宫及附件:
化验室
(检查项目:
血糖、血脂,女性白带常规)
血常规:
肝功能:
尿常规:
血糖:
乙肝两对半:
白带常规:
健康评估
医院公章
年月日
备注:
检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;
体检时需空腹,女性需提前憋尿。
说明:
检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;
其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:
不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;
未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
篇二:
XX医院医院体检表
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检医院公章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
淋巴
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
心电图
转氨酶
乙肝表面抗原
五
官
右
矫正视力
其它眼疾
左
耳
听力
耳疾
鼻及鼻窦疾病
咽喉
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:
1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章:
填写日期:
注:
表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
篇三:
医院健康体检表
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民
族
裸眼视力
医师意见:
签名:
眼疾
色觉
鼻
喉
听力
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
口
腔
粘膜
牙及牙龈
舌
呼吸
次/分
脉搏
/mHg
发育及营养
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
身高
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴结
头、颈
脊柱
生殖器
辅助检查结果
胸片
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
血常规
血型
尿常规
体
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
填表日期:
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
填表日期: