心肌梗死心肌梗死的症状心肌梗死治疗专业知识Word文件下载.docx

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心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。

主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱、顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）;

动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升;

心率增快，可出现心律失常;

左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低;

周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低;

静脉血氧含量明显降低，动、静脉血氧差增大;

心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩）、动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力）、矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling）。

但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低;

低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能;

以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。

先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭。

左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。

发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭。

根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克;

肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。

症状体征一、症状：

1、先兆50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能[3]。

2、症状①疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。

部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊；

②有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。

发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右，持续约一周；

③疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；

④心律失常多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。

以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。

室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。

房室和束支传导阻滞亦较多；

⑤低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性；

⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。

二、体征：

1、心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。

心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

2、血压降低。

3、可有与心律失常、休克或心衰相关的其它体征。

三、诊断标准：

必须至少具备以下3条标准中的2条：

1、缺血性胸痛的临床病史；

2、心电图的动态演变；

3、心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。

2007年ESC/ACC/AHA/WHF联合颁布的全球心肌梗死统一定义指出，临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称&

amp;

ldquo;

心肌梗死&

rdquo;

。

满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：

1、心脏生化标志物（首选cTn）水平升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：

①缺血症状；

②心电图提示新发缺血性改变；

③心电图提示病理性Q波；

④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；

2、突发心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞，或冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标注物升高之前；

3、基线心脏肌钙蛋白c（cTn）正常者经皮冠脉介入治疗（PCI）术后，如心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死；

4、与冠脉搭桥术（CABG）相关的心肌梗死定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项：

新发病理性Q波；

新发左束支传导阻滞；

冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；

新出现的存活心肌丢失的影像学证据。

四、分类：

临床常见的心肌梗死类型。

1、急性心肌梗死：

约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气等。

其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常等。

2、无痛性心肌梗死：

常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中、感染等。

仅体检时可疑心肌梗死图形。

3、非ST段抬高心肌梗死：

ST-T的动态衍变持续时间较长，往往超过24h（一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复）。

胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点。

血清酶学的改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高&

ge;

正常值的2倍以上。

4、右室心肌梗死：

急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。

右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，颈静脉压升高和Kussmaul&

rsquo;

s征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。

5、心房心肌梗死：

具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。

P波具有明显的动态变化和（或）P-R段呈有意义的变化。

部分患者有房性或其他心律失常。

6、心肌梗死后心包炎：

一种为急性心肌梗死，于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现。

临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。

另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10天后，称为Dressler综合征。

其临床特点主要是胸痛伴发热和不适感。

7、老年人心肌梗死：

临床症状多不典型;

发病前有其他疾病（高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸道、胃肠道及泌尿系统感染等）者多;

昼夜发作规律，晨6～12时发作居多;

与天气和气候变化的关系。

8、青年心肌梗死：

　约90%以上患者在31～40岁首次发病，男性多于女性，绝大多数患者病前无心绞痛病史，而发病时则表现为典型的缺血性胸痛。

多数患者首次是以典型的缺血性胸痛而就诊。

9、妊娠性心肌梗死：

妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，活动耐受性降低，呼吸困难。

周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。

用药治疗一、症状：

右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，颈静脉压升